Блог посвящен аускультации сердца, хотя содержит и другие материалы, имеющий отношение к искусству медицины. Прослушивать аудиозаписи работы сердца реальных пациентов рекомендуется ТОЛЬКО ЧЕРЕЗ КАЧЕСТВЕННЫЕ НАУШНИКИ.
Аускультация на верхушке, запись низких частот. Очевиден нарастающе-убывающий систолический шум. А вот слышно ли что-то в диастолу?
У этой пациентки, которой немногим за 90 лет, тяжелый сенильный аортальный стеноз, описанный подробно тут. Кроме этого, у нее наблюдался выраженный кальциноз митрального кольца, который привел к митральному стенозу. Эхокардиографически расчетная площадь отверстия митрального клапана 1 кв см по времени полуспада градиента давления. Ритм синусовый. На фонокардиограмме, записанной на верхушке сердца у лежащей на левом боку пациентки, виден нарастающе-убывающий систолический шум, обусловленный аортальным стенозом, а так же диастолический низкочастотный гул, связанный с митральным стенозом. Интересно, что нет тона открытия митрального клапана, как это характерно для ревматического митрального стеноза. Т4 – четвертый тон, связанный с гипертрофией левого желудочка.
Аускультативно диастолический гул тихий и напоминает, на мой взгляд, завывание ветра.
Выводы:
1. Кальциноз митрального кольца обычно сосуществует с фиброзом и кальцинозом аортального клапана.
2. Кальциноз митрального кольца часто бывает у пожилых, при почечной недостаточности и диабете. Но он очень редко приводит к гемодинамически значимому нарушению функции митрального клапана.
3. При кальцинозе митрального кольца и митральном стенозе не будет тона открытия митрального клапана, поскольку створки митрального клапана почти обездвижены.
4. При сенильном аортальном стенозе не грех поискать активно признаки и митрального стеноза, хотя вряд ли митральный стеноз по степени важности будет выше тяжелого аортального стеноза.
Этот пост содержит дополнительные материалы к одноименной статье, печать которой ожидается в журнале Серце і судини 2013 №2. Мы позволили себе продублировать рисунки и комментарии к ним тут для удобства сопоставления звука с фонокардиограммами.
К рисунку 1. Осцилляционная (сверху) и спектральная (снизу) фонокардиограммы одного и того же сердечного цикла. Т1 - первый , Т2 - второй, Т3 - третий сердечный тон. Хорошо видно соотношение громкости (вверху) и частотных характеристик (внизу) сердечных тонов.
К рисунку 2. Спектральная фонокардиограмма пациентки с аномалией Эбштейна, записанная в точке Боткина (вверху) и на верхушке сердца (внизу). Т1 - широко расщепленный первый тон, Т2 - второй тон (в точке Боткина хорошо видно расщепление), Т - раннедиастолический тон, вероятно обусловленный раскрытием аномального трикуспидального клапана.
Запись в точке Боткина:
Запись на верхушке сердца:
К рисунку 3. Фонокардиограмма при трепетании предсердий. На верхнем фрагменте выше степень АВ-блокады, ниже частота сердечных сокращений (ЧСС), в диастолу за вторым тоном Т2 следуют три дополнительных низкочастотных тона F1, F2, F3, обусловленных трепетанием предсердий. На нижнем фрагменте, снятом при большей ЧСС, регистрируется значительно более тихий дополнительный тон трепетания Fx. Информативность этих фонокардиограмм была бы выше при синхронной записи электрокардиограммы, что, к сожалению, невозможно для большинства современных электронных стетоскопов.
Два фрагмента 15 и 60 секунд, запись на верхушке сердца:
К рисунку 4. Фонокардиограмма пациента с пролапсом митрального клапана, записанная в точке Боткина при положении пациента стоя с наклоном вперед и экспираторной задержкой дыхания. Шум - шум, обусловленный ПМК. Отметим, что шум качественнее был слышен через акустический стотоскоп, а на фонокардиограмме малозаметен. Чувствительность слуха к высокочастотным шумам выше, чем у фонокардиографа.
К рисунку 5. Фонокардиограммы, записанные на верхушке сердца у пациентки с синдромом Марфана и пролапсом митрального клапана в положении лежа на левом боку (верхний фрагмент), стоя (средний), сидя на корточках (нижний фрагмент). В той же последовательности идут аудиозаписи сверху вниз. Ш - конечносистолический шум, который следует за среднесистолическим щелчком. Подробнее в тексте.
К рисунку 6. Фрагменты фонокардиограмм пациентки с ПМК, записанных в положении стоя (верхний), в присяди (средний), снова стоя (нижний фрагмент). Видно небольшое, трудно определяемое аускультативно, диагностически важное смещение музыкального шума в зависимости от положения тела. В той же последовательности идут аудиозаписи сверху вниз.
К рисунку 7. Фонокардиограмма здорового пациента с необычно громким высокочастотным трикуспидальным компонентом (ТК) первого сердечного тона Т1. Локализовать хронологически ТК аускультативно чрезвычайно сложно. Это одна из частых причин ложной аускультативной диагностики ПМК.
К рисунку 8. Фонокардиограмма пациентки с выраженным аортальным стенозом и легкой митральной регургитацией, обусловленной ПМК. Хорошо видно два накладывающиеся друг на друга систолических шума. Т4 - четвертый тон, низкочастотный и трудноулавливаемый аускультативно.
