Он на удивление простой, но, по моим наблюдениям, может даже не новичка клинициста завести совсем не туда.
Сценарий: пациент при первичном обращении по поводу какого-либо недомогания вместо то, чтоб описать субъективно им переживаемые страдания, выдает врачу результат своего анализа симптомов и свою версию, их объясняющую. Пациент при этом может быть натурой глубокой и аналитической, а так же обладать способностью говорить убедительно. В результате у врача с самого начала формируется ложная гипотеза.
Совсем недавно я консультировал одного пациента, у которого около 5 лет назад развилась типичная стенокардия с той единственно особенностью, что боль ощущалась в эпигастрии. Вместо подробного рассказа о симптомах он с убедительностью крупного руководителя (которым являлся) внушил консультирующему терапевту собственную версию о патологии желудка. А потом уже гастроскопия и т д с довольно не скорым и неожиданным осознанием истинной причины страдания.
А вот пример потоньше. Несколько месяцев назад у автора этих строк лежал пациент с задне-диафрагмальным Q-ИМ. С первого часа контакта случайно выяснилось, что он много лет использует по нескольку раз в день носовые сосудосуживающие капли. Эту практику мы пациенту строго запретили, он послушался. Дня через 3-4 после коронарного стентирования (которое было проведено примерно через сутки от начала симптомов на фоне персистирующих симптомов ишемии), после которого жалобы исчезли, пациент на обходе на вопрос о самочувствии ответил примерно так: "Хорошо, вот только из-за того, что капли не использую, было носом дышать сложновато ночью ... я раза три садился, чтобы подышать". Сознание хватает ключевые слова в фразе, а не весь ее смысл целиком. Поэтому вполне можно было ухватить смысл так, что нарушено носовое дыхание. А ведь это трактовка пациента. Он ведь про ортопноэ и пароксизмальную ночную одышку не знает, но хорошо помнит про проблемы с носом. В действительности это были симптомы левожелудочковой недостаточности.
Итак, следует стремиться получить от пациента первичную информацию, т е подробное описание его субъективных ощущений и их динимики. Обдумывать ложную первичную информацию бессмысленно. Вообще то, получение первичной информации - один из компонентов искусства медицины. div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on">
суббота, 22 сентября 2012 г.
среда, 5 сентября 2012 г.
Спектральная и "традиционная" фонокардиограмма: в чем практическая разница? А так же об особенности восприятия звука разных частот человеческим ухом.
Что такое спектральная фонокардиограмма мы писали ранее.
Спектральная и "традиционная" осцилографическая фонокардиограмма на горизонтальной оси отображают время. На вертикальной оси "традиционной" фонокардиограммы отображается громкость звука, а спектральной - частота звука. Впечатление о частоте звука можно получить и по "традиционной" фонокардиограмме (по частоте фильтра и графике), но спектральная фонокардиограмма тут нагляднее. На спектральной фонокардиограмме громкость кодируется цветом. На мой взгляд, судить об относительной громкости разных компонентов фонокардиограммы по цвету часто не просто.
Надо заметить, что чувствительность человеческого уха к звуку разной частоты разная. Мы очень плохо слышим низкочастотные звуки. С увеличением частоты звука наша чувствительность растет, достигая пика на частоте где то около 2000 Гц, а потом уменьшается. Звук, который издает работающее сердце, восновном находится в диапазоне до 500 Гц. Если мы слышим низкочастотный Т3 или Т4 и одновременно субъективно одинаковой громкости высокочастотный шум аортальной недостаточности, то на самом деле действительная грмкость Т3 и Т4 значительно выше, чем громкость шума аортальной недостаточности. "Машинная" чувствительность к звуку сильно отличается от чувствительности человеческого уха. Это сильно затруднило развитие фонокардиографии на начальном этапе ее развития: первые машины графически записывали нефильтрованый звук, в котором доля низких частот (которые мы почти не воспринимаем) была огромной. В результате графика редко имела какие либо параллели с тем, что слышал врач.
Ниже представлен случай с пациентом около 35 лет, который страдает артериальной гипертензией. В прошлом - активный спортсмен. На верхушке сердца в положении на левом боку хорошо определяются Т3 и Т4. Я не пишу галоп, поскольку ритм не учащен и нет сердечной недостаточности (хотя я нигде не встречал четкого определения "ритм галопа", все же, на мой взгляд, для галопа хоть один из этих компонентов необходим). В данной ситуации Т3 физиологический, поскольку пациент - атлет. Т4 я расценил, как патологический симптом артериальной гипертензии. Итак, аускультативная картина, верхушка сердца, пациент на левом боку:
br>
Ниже представлены "традиционная" и спектральная фонокардиограммы одного сердечного цикла из представленного фрагмента. На спектральной фонокардиограмме хорошо видно, что и Т3, и Т4 значительно более низкочастотные звуки, чем Т1 и Т2. А вот на "традиционной" фонокардиограмме видно, что и Т3, и Т4 в действительности значительно громче, чем нам кажется. Т4 даже громче, чем Т1, а Т3 практически столь же громкий, как и Т2. Любопытно, что в наше время столь громкие тоны не упоминаются почти никогда в описании объективного статуса в историях болезни.
P.S. На этом клиническом примере хорошо видна разница между "истинным" четвертым тоном Т4 и фантомным Т4.
Спектральная и "традиционная" осцилографическая фонокардиограмма на горизонтальной оси отображают время. На вертикальной оси "традиционной" фонокардиограммы отображается громкость звука, а спектральной - частота звука. Впечатление о частоте звука можно получить и по "традиционной" фонокардиограмме (по частоте фильтра и графике), но спектральная фонокардиограмма тут нагляднее. На спектральной фонокардиограмме громкость кодируется цветом. На мой взгляд, судить об относительной громкости разных компонентов фонокардиограммы по цвету часто не просто.
Надо заметить, что чувствительность человеческого уха к звуку разной частоты разная. Мы очень плохо слышим низкочастотные звуки. С увеличением частоты звука наша чувствительность растет, достигая пика на частоте где то около 2000 Гц, а потом уменьшается. Звук, который издает работающее сердце, восновном находится в диапазоне до 500 Гц. Если мы слышим низкочастотный Т3 или Т4 и одновременно субъективно одинаковой громкости высокочастотный шум аортальной недостаточности, то на самом деле действительная грмкость Т3 и Т4 значительно выше, чем громкость шума аортальной недостаточности. "Машинная" чувствительность к звуку сильно отличается от чувствительности человеческого уха. Это сильно затруднило развитие фонокардиографии на начальном этапе ее развития: первые машины графически записывали нефильтрованый звук, в котором доля низких частот (которые мы почти не воспринимаем) была огромной. В результате графика редко имела какие либо параллели с тем, что слышал врач.
Ниже представлен случай с пациентом около 35 лет, который страдает артериальной гипертензией. В прошлом - активный спортсмен. На верхушке сердца в положении на левом боку хорошо определяются Т3 и Т4. Я не пишу галоп, поскольку ритм не учащен и нет сердечной недостаточности (хотя я нигде не встречал четкого определения "ритм галопа", все же, на мой взгляд, для галопа хоть один из этих компонентов необходим). В данной ситуации Т3 физиологический, поскольку пациент - атлет. Т4 я расценил, как патологический симптом артериальной гипертензии. Итак, аускультативная картина, верхушка сердца, пациент на левом боку:
br>
Ниже представлены "традиционная" и спектральная фонокардиограммы одного сердечного цикла из представленного фрагмента. На спектральной фонокардиограмме хорошо видно, что и Т3, и Т4 значительно более низкочастотные звуки, чем Т1 и Т2. А вот на "традиционной" фонокардиограмме видно, что и Т3, и Т4 в действительности значительно громче, чем нам кажется. Т4 даже громче, чем Т1, а Т3 практически столь же громкий, как и Т2. Любопытно, что в наше время столь громкие тоны не упоминаются почти никогда в описании объективного статуса в историях болезни.
