Аускультативно выявляемая механическая активность предсердий при их трепетании: случай из практики и краткий обзор литературы

Некоторое время назад обследуя одного пациента с сердечной недостаточностью и трепетанием предсердий я столкнулся с очень необычной аускультативной картиной. Хорошенько во всем разобравшись, я собирался опубликовать статью - клиническое наблюдение про этот случай, но на определенном этапе, близком к завершению, потерял к почти написанной статье интерес. Тем не менее, поскольку случай редкий (думаю за весь двадцатый век подобный феномен описывался не более трех десятков раз, и, вероятно, каждый автор отмечал его необычность), я решил опубликовать тут в сокращенном виде почти написанную статью. Итак...


Хорошо известно, что при синусовом ритме сокращение предсердий может сопровождаться слышимым сердечным тоном. Он называется четвертым сердечным тоном и в подавляющем большинстве случаев является патологическим. При трепетании предсетдий их насосная функция значительно снижается. Тем не менее, даже в этом случае предсердная механическая активность способна сопровождаться улавливаемыми аускультативно дополнительными тонами. Хотя этот феномен выявлен давно, о его существовании практически не упоминается в современных кардиологических руководствах, в результате чего встреча с ним на практике может создать трудности с его интерпретацией. Ниже представлен клинический случай, при котором суправентрикулярная тахиаритмия, расцененная нами как трепетание предсердий, сопровождалась необычной аускультативной картиной.


Пациент N, мужчина, около 50 лет, был направлен в Киевский областной кардиологический диспансер планово. Жаловался на одышку при небольших физических нагрузках, отеки нижних конечностей, аритмичное учащенное сердцебиение. В прошлом злоупотреблял алкоголем. Заболел два года назад. Болезнь манифестировала развитием трепетания/фибрилляции предсердий и застойной сердечной недостаточности. В течение двух лет несколько раз лечился стационарно по поводу декомпенсации сердечной недостаточности. В момент обращения постоянно принимал дигоксин, спиронолактон, молсидомин, триамптерен, фуросемид, ацетилсалициловую кислоту, торасемид. Самочувствие относительно удовлетворительное, гемодинамика стабильна, сердечная недостаточность компенсирована. Артериальное давление 100/75, частота сердечных сокращений 88 в минуту, пульс аритмичный, частота дыхания 15 в минуту. Пациент гиперстеник, избыточного питания. Голени и стопы пастозны. Патологического набухания шейных вен не наблюдается. Дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации при положении пациента на левом боку на верхушке сердца и в точке Боткина выявлялись множество повторяющихся с высокой частотой дополнительных тонов, которые в совокупности с первым (Т1) и вторым (Т2) сердечными тонами на фоне меняющейся частоты желудочковых сокращений формировали сложные меняющиеся ритмы. Описание аускультативной картины иллюстрировано спектральными фонокардиограммами. На горизонтальной оси спектральной фонокардиограммы отображается время в секундах, на вертикальной оси – частота звука в диапазоне до 500 Гц. Цвет кодирует громкость звука.
ЭКГ. Ритм не синусовый с частотой сокращений желудочков 120-193 в мин. Интервалы R-R варьировались, однако по продолжительности часть попадала в интервал 0,31-0,34 сек, другая часть в интервал 0,42-0,5 сек. Несмотря на вариабельность интервалов R-R, прослеживалась определенная математическая закономерность, которая позволяла расценить доминирующий ритм как атипичное трепетание предсердий с проведением 2:1-3:1. Электрическая ось сердца отклонена вправо (α=+135°). Признаки гипертрофии правого желудочка. Отсутствует рост зубца R до отведения V4, что может указывать на наличие рубцовых изменений передне-перегородочной области.

Эхокардиография: конечно-диастолический размер левого желудочка (ЛЖ) 6,28 см, конечно-систолический размер ЛЖ 4,75 см, конечно-диастолический объем ЛЖ 129 мл, конечно-систолический объем ЛЖ 69,8 мл, фракция выброса ЛЖ 45% (по алгоритму Симпсона в апикальной четырехкамерной позиции), левое предсердие 4,42 см, восходящая аорта 3,48 см, размер правого желудочка по короткой оси 5,0 см, систолическое давление в легочной артерии 35 мм рт.ст.. Признаки легкой митральной, умеренной трикуспидальной регургитации, значительной дилатации правых отделов сердца и легкой дилатации левых. Аускультация сердца. Тоны сердца аритмичны. Первый тон акцентирован на верхушке. Второй тон нормальной громкости на основании сердца, узко расщеплен с нормальной динамикой интервала расщепления соответственно фазам дыхания, становясь шире на вдохе и сужаясь на выдохе. На верхушке Т2 тихий. В положении пациента на левом боку в третьем межреберьи левее грудины (точка Боткина) и на верхушке в диастолу регистрировались дополнительные низкочастотные сердечные тоны, громкость и количество которых зависели от частоты сердечных сокращений. Анализ спектральных кардиограмм, записанных на верхушке сердца при положении пациента на левом боку (рис 2 и 3), показал, что интервалы между двумя ближайшими Т1 составили 0,57 с и 0,83 с, что соответсвовало мгновенной ЧСС 105 и 72 в минуту. При интервале Т1-Т1 0,83 сек после Т2 регистрировались три убывающей громкости дополнительных диастолических тона, показанных на рис. 2 как F1, F2, F3. Временные интервали между дополнительными диастолическими тонами в диастолу сосавляли 0,15-0,19 сек. При интервале Т1-Т1 0,57 сек после Т2 регистрировался один дополнительный тон Fx, по громкости находящийся на грани слухового восприятия. Ниже представлены фонокардиограммы и два аудиофрагмента, записанные на верхушке сердца.

Обзор литературы и обсуждение
Насколько часто трепетание предсердий может сопровождаться аускультативно выявляемыми дополнительными сердечными тонами не известно. В 1910 году Cohen выявил необычно частые сердечные тоны, заподозрил трепетание предсердий и зафиксировал его электрокардиографически. В 1931 году Benett и Kerr впервые графически зарегистрировали тоны трепетания предсердий. В 1966 году тоны трепетания предсердий были записаны на внутрисердечной фонокардиограмме.
Связь наличия тонов трепетания с отдельной нозологией проследить нельзя. Они регистрировались при сердечной недостаточности на фоне артериальной гипертензии, ревматических пороках, сифилитической аортальной недостаточности. При смене трепетания предсердий на мерцание, когда ЭКГ сохраняла черты обоих этих аритмий, тоны трепетания продолжали сохраняться. Была прослежена связь между наличием тонов трепетания и декомпенсацией сердечной недостаточности.
Высказывались разные версии относительно происхождения тонов трепетания предсердий. В пользу желудочкового происхождения тонов трепетания предсердий (подобно предсердному галопу Т4) говорят ряд фактов. Признаки механической активности предсердий при их трепетании фиксировались на апекскардиограмме. Тоны трепетания иногда фиксировались на верхушке сердца, как и в нашем случае. Описана синхронная со слышимыми тонами трепетания модуляция шума аортальной недостаточности, возникшей вследствие сифилитического аортита. Эти же исследователи при эхокардиографии зафиксировали колебания митрального и легочного клапана, синхронные с волнами трепетания на ЭКГ.
С другой стороны, ряд факторов говорят о предсердном происхождении тонов трепетания. Так, в большей части случаев их фиксировали на основании сердца, в том числе в третьем межреберьи справа от грудины. При внутрисердечной фонокардиографии тоны трепетания были зафиксированы только в правом предсердии, но не в полых венах, правом желудочке, легочной артерии, пищеводе на уровне левого предсердия и левого желудочка. Тоны трепетания регистрировались и в диастолу, и в систолу. Они регистрировались на пике волны F ЭКГ.
Аускультативная характеристика дополнительных тонов, возникающих при трепетании предсердий, достаточно пестрая. Они напоминают по звуку щелчки или тиканье, но могут быть достаточно мягкие и низкочастотные, как в нашем случае. Аускультативная картина при их наличии становится очень необычной. Иногда ее описывают как «систолы в эхо» (systoles en echo, французский термин, впервые введенный в 1893 году). Практически все авторы указывают, что необходимым условием появления дополнительных тонов – высокая блокада проведения 4:1 и более.
Дополниетельную сложность в понимании генеза тонов трепетания приносит факт непостоянной связи тонов трепетания с волнами F ЭКГ, а так же альтернация временных интервалов между этими тонами, что было обнаружено и нами.
Описанный нами пациент страдал бивентрикулярной сердечной недостаточностью и артериальной гипертензией. Генез сердечной недостаточности достоверно определить в рамках имеющихся данных невозможно. Исходя из имеющихся данных, в течение ряда лет с момента дебюта сердечной недостаточности у пациента регистрировалось трепетание и фибрилляция предсердий. На зафиксированной во время настоящего исследования ЭКГ ритм имел черты атипичного трепетания предсердий. При аускультации в диастолу регистрировались дополнительные тоны, связанные нами с трепетанием предсердий. Нам не известно упоминание о подобном редком феномене в отечественной литературе.