Как выжать из стетоскопа все

История стетоскопа охватывает почти двести лет. 

В 1816 году французский врач Рене Теофил Лаэннек, который считал неудобным выслушивать сердце молодой пациентки (к тому же довольно полной) непосредственно ухом, прижатым к прекардиальной области, скрутил лист бумаги в цилиндр, один конец которого приставил к прекардиальной области, другой к собственному уху. Результат его удовлетворил более чем. Лаэннек был, кроме всего, и музыкантом. Он смастерил из дерева инструмент, напоминавший флейту, и называл его то цилиндром, то стетоскопом. Последнее слово происходило от двух греческих слов "грудная клетка" и "наблюдать". Заметьте, не слушать, а наблюдать (или смотреть, или заглядывать). Не совсем логично, но это тайна, к которой мы вернемся в самом конце книги-тренинга. Лаэннэк работал в больнице в сотню коек. В ней он в течение нескольких лет систематически выслушивал своих пациентов. Вскрытия умерших он производил сам. Поэтому он мог сравнить аускультативные данные с результатами вскрытий.  Результатом этой работы стало появление книги, положившей начало развитию метода аускультации. 

Даже сегодня в некоторых руководствах всерьез говорится о том, что выслушивание сердца непосредственно ухом, прижатым к стенке грудной клетки, имеет определенные преимущества. Это утверждение, скорее всего, берет начало в работах отечественного очень уважаемого клинициста Василия Парфеновича Образцова, который работал на рубеже XIX-XX веков в Киеве. Образцов написал как минимум одну статью, в которой подробно описал преимущества и собственный опыт непосредственной аускультации. Я совершенно убежден, что о непосредственной аускультации нельзя сегодня говорить серьезно. Во-первых, аускультация как метод начала развиваться очень бурно и быстро сразу после изобретения стетоскопа. Ухом наверняка слушали и до Лаэннека. Во-вторых, современные стетоскопы наверняка имеют существенно лучшие акустические характеристики, чем во времена Образцова (автор этих строк тестировал несколько старых стетоскопов). В-третьих, тактильные ощущения, получаемые ухом, доступны и посредством пальпации прекардиальной области, в том числе проводимой одновременно с аускультацией. Наконец, непосредственная аускультация неэтична (надеюсь, Вы со мной согласны). 

Итак, за почти двухсотлетний период стетоскоп развивался и совершенствовался. Сегодня мне сложно представить, как можно еще улучшить акустический стетоскоп, настолько это продуманный и совершенный инструмент. Итак, как выбрать стетоскоп и как его применять?

Поскольку большая часть аускультативных феноменов находятся на грани слухового восприятия, важно, чтобы стетоскоп обладал наилучшими акустическими характеристиками. Это значит, что стетоскоп должен донести до слуха широкий спектр звука от самого низкочастотного (например, Т3), до самого высокочастотного (например шум аортальной регургитации). Кроме того, расположенные близко друг к другу дискретные тоны должны восприниматься обособленно и четко, а не сливаться. 

Поскольку стетоскоп покупают не часто, следует поискать наилучшую модель, которую можно себе позволить. Хороший стетоскоп служит при уважительном отношении много лет. 

Как пользоваться стетоскопом?

Начнем с акустических стетоскопов. 

Втулки, которые фиксируются в наружных слуховых проходах врача, должны изолировать их практически герметически. Даже самый небольшой зазор приведет к существенному уменьшению громкости звука. В случае, если втулки пластичны, это достигается практически безболезненно. При пользовании мягкими втулками возможно сужение их отверстия внутри слухового прохода. Кроме того, при неправильной ориентации втулок их отверстия может быть ориентировано не к барабанной перепонке, а к стенке наружного слухового прохода. В обоих случаях качество звука сильно пострадает. Об этом надо помнить. Если так произошло, нужно подобрать наилучшую ориентацию втулок. Пластиковые или жесткие резиновые втулки не деформируются, но в первое время могут вызвать дискомфорт. 

Каждый стетоскоп (если он не предназначен только для измерения артериального давления) имеет головку с мембраной и воронкообразную головку. Мембрана предназначена для выслушивания высокочастотных звуков, а воронка - низкочастотных. 

Головка с мембраной используется больше всего. Чем плотнее прижата мембрана к коже (вплоть до появления круглого отпечатка головки стетоскопа), тем эффективнее отфильтровываются низкочастотные звуки. 

Колоколообразная головка дает выслушивать низкие частоты, которые с непривычки можно принять за неинформативный гул. Следует воронку прижимать к коже не плотно, однако без зазоров. Полезно бывает натянуть участок кожи в месте контакта с воронкой. Если прижать воронку слишком сильно, то кожа под ней натянется и станет выполнять функцию мембраны. Эта мембрана не настолько хороша и "штатную" не заменит. Однако низкие частотны заметно "вырежет". Впрочем, бывают ситуации, когда этим эффектом пользуются. Например, мы выслушиваем первый тон на верхушке и он нам представляется расщепленным. Действительно ли это расщепление первого тона, или мы слышим низкочастотный четвертый тон и вплотную следующий за ним первый? Прижимаем воронку к коже. Если расщепление исчезло, значит мы слышали четвертый тон. Если стало очевиднее, значит мы имеем дело с расщепленным первым тоном. 

Некоторые профессиональные модели имеют головку только с мембраной. В действительности функционально эта головка работает и как мембрана, и как воронка, то есть позволяет выслушивать и низкие, и высокие частоты. При легком прикладывании головки стетоскопа мы слышим низкие частоты, а при нажатии - высокие. Это заметно экономит время (не надо постоянно менять головку стетоскопа), уменьшает вероятность механической поломки стетоскопа (меньше подвижных механических узлов) и в целом облегчает работу. Поскольку в этом случае воронка отсутствует, высота головки такого стетоскопа ниже. Поэтому ее можно поместить под манжету тонометра, что иногда нужно при измерении артериального давления.  Цена этих дополнительных удобств - нажимать на такую головку придется сильнее. 

Имеется одна модель стетоскопа, которая кроме воронки и плоской мембраны имеет дополнительную головку с рифленой мембраной. Она позволяет выслушивать широкий диапазон частот от низких до высоких. На первый взгляд это делает ненужным обычные воронку и мембрану: можно слушать сразу весь спектр не меняя головку. Не совсем так. В лучшем случае это возможно в некоторых случаях если надо провести быструю скриннинговую аускультацию. Для внимательного исследования этого будет не достаточно. Главная причина в том, что низкие частоты будут маскировать тихие высокочастотные звуки, которые иногда могут иметь важное диагностическое значение. Основное назначение головки с рифленой мембраной - обзорная ориентировочная аускультация, проводимая в самом начале (по крайней мере об этом говорил тот человек, который изобрел рифленую мембрану). Рифленая мембрана может быть использована для обнаружения низкочастотных звуков (например тонов галопа). Наконец, рифленая мембрана усиливает звук, вернее "обладает повышенной звукоснимающей способностью". 

Чем больше диаметр звукоснимающей головки (мембраны или воронки), тем больше звуковых колебаний она воспринимает, тем громче звук мы слышим. Однако грудная клетка - не плоская ровная поверхность. Прижать плотно головку стетоскопа к неровной поверхности (например при выраженном выпячивании ребер) может быть просто невозможно. Тогда и аускультация становится невозможной. Выход один - уменьшать диаметр головки стетоскопа. Производители стетоскопов решают эту проблему по разному. Например, "трехголовый" стетоскоп имеет две головки  с плоской и рифленой мембраной, а так же воронку небольшого диаметра. В большинстве случаев воронка может быть использована в самых недоступных местах. 

Надо следить, чтобы мембрана плотно контактировала с кожей всей своей площадью. В области верхушечного толчка рельеф кожи меняется. Если в этом месте находится головка стетоскопа, которая, скажем, лежит на двух смежных ребрах, верхушечный толчок может циклически "бить в мембрану". В итоге мы получим звук, который образовался не в сердце, а в результате взаимодействия кожи и стетоскопа. С непривычки его сложно распознать как артефакт, особенно если стетоскоп электронный. 

Об электронных стетоскопах.

В отличие от акустических, электронные продолжают быстро развиваться. Сегодня их акустические характеристики примерно сравнялись с характеристиками лучших акустических моделей. Я собрал небольшую коллекцию разных стетоскопов высшего класса и время от времени сравниваю их. Скажу, что иногда электронные стетоскопы позволяют выявить то, что не слышно через акустические, иногда наоборот. Причем сегодня я не могу сказать , на чьей стороне перевес. 

Электронные стетоскопы усиливают звук. Не следует думать, что усиленный в десятки раз звук дает во столько же раз больше информации. Фасцикуляции мышц грудной клетки пациента и кисти врача, которая держит головку стетоскопа, генерируют звук, который так же будет усилен и заглушит тихие сердечные тоны. Все же усиление звука иногда дает впечатляющие результаты. Недавно я осматривал одного пациента за 70 лет. Вначале я провел аускультацию акустическим, а потом электронным стетоскопом. Аускультация акустическим стетоскопом над брюшной полостью не выявила ничего. А вот электронным при максимальном усилении звука дала отчетливый яркий сосудистый шум в мезогастрии. 

Некоторые электронные стетосткопы снабжены системой шумоподавления. Польза от этого безусловно есть (колоссальная когда электронный стетоскоп работает в режиме фонокардиографа). Однако я пока не видел стетоскопа, которым можно было бы эффективно пользоваться возле работающего ультразвукового сканера. 

Электронные стетоскопы могут осуществлять фильтрацию высоких и низких частот, имитируя работу воронкообразной головки и мембраны. Некоторые могут давать чистый нефильтрованый звук. 

Электронные стетоскопы могут записывать звук (в собственную память, на компьютер, смартфон, диктофон в зависимости от модели), а так же реализовывать функцию фонокардиографа (не каждая модель). Эти функции трудно переоценить. Сфер применения этих функций несколько: документирование, телемедицина. Самое главное, это дает возможность детально проанализировать аускультативную картину, что увеличивает точность диагноза и  значительно развивает  навык аускультации.