Топография прекардиальной области и аускультация сердца

Место, где слышен какой-либо аускультативный симптом, имеет диагностическое значение.

Издавна выделяют несколько традиционных точек в прекардиальной области (рисунок ниже): аортального клапана (1) во втором межреберном промежутке справа от грудины, клапана легочного ствола (2) во втором межреберьи слева от грудины, точка Боткина-Эрба (3) в третьем межреберьи слева от грудины, точка трикуспидального клапана (4) у нижнего левого края грудины, точка митрального клапана (5) в месте, где пальпируется верхушечный толчок.

 

К сожалению на практике диагностическое значение этой номенклатуры переоценивают.

Описанные точки не являются реальной проекцией соответствующих клапанов.

В действительности, на практике эта схема работает далеко не всегда. Например, шум при аортальном стенозе может быть максимально громким не в аортальной точке, а на верхушке сердца.

На рисунке ниже выделена область, в которой возможно выслушивание симптомов, связанных с аортальным клапаном. Главное: полоса, идущая по диагонали от аортальной точки к верхушке сердца. Она напоминает шарф, перекинутый от правого надплечья к левой подвздошной области. Заметим так же, что шум аортального стеноза хорошо слышен в яремной ямке и вдоль сонных артерий. Кроме того, при аневризме восходящей аорты аускультативные аортальные симптомы могут быть хорошо слышны правее грудины.

Ниже представлена зона, в которой можно "услышать митральный клапан". Она куда шире митральной точки или небольшой площади вокруг верхушечного толчка. Шум митрального стеноза действительно чаще всего слышен очень локально именно на верхушке сердца. А вот шум при митральной недостаточности может быть очень громким в прекардиальной области и даже на основании сердца. Под последним имеют в виду второе межреберье справа и слева от грудины. Кроме того, часто шум митральной недостаточности слышен вдоль полосы идущей от верхушки сердца горизонтально в подмышечную область и даже на спину.

Правое предсердие и желудочек функционируют при более низком давлении, чем левые. Поэтому и звуки издают тише. Поэтому область выслушивания этих звуков более ограничена.

Область, где слышен клапан легочного ствола, - узкая полоса вдоль левого края грудины.

 

 

Трикуспидальный клапан слышен в узком месте у нижнего края грудины.

 

Как видно, все эти области в значительной степени перекрываются. Поэтому понять, откуда взялся какой-либо аускультативный симптом, зависит не только от места его обнаружения.

На практике нередко бывает, что врач ограничивается аускультацией только в описанных пяти точках. Это неоправданное самоограничение. Эффективная аускультация возможна при "прочесывании" значительно более скурпулезном и широком. Ниже на рисунке примерно представлен тот объем, который обычно практикует автор этих строк. Видно, что аускультация не обходится только прекардиальной областью. На шее можно услышать шум аортального стеноза, стеноза сонных артерий, сосудистый шум над щитовидной железой. В яремной ямке слышен шум аортального стеноза. Под левой ключицей - шум открытого Баталлова протока. Над брюшной полостью - иные сосудистые шумы.