Обзор нескольких моделей кардиологических стетоскопов: личный опыт

Ключевые слова: кардиологические стетоскопы обзор.

Как такового термина "кардиологический стетоскоп" в кардиологии нет. Это, скорее, маркетинговое понятие. Поскольку аускультация сердца значительно сложнее, чем аускультация чего-бы то ни было другого, требования к стетоскопу в кардиологии наивысшие. Обычно, это самые дорогие модели. А слушать кардиологическим стетоскопом можно все, а не только сердце.
1. Способность доносить звук до слуха исследователя у разных стетоскопов разная. Хороший стетоскоп донесет до слуха врача самый тихий высокочастотный шум (вроде шума аортальной недостаточности), самый мягкий низкочастотный звук (вроде Т3, Т4, шума митрального стеноза). При этом все звуковые феномены (тоны, щелчки, шумы), как бы ни были они близко расположены, будут восприниматься дискретно и четко. Итак, с плохим стетоскопом нет смысла говорить о тонкостях аускультации. Мы обделяем и себя, и пациента.
2. Стетоскоп имеет глубокое символическое значение. Что рыцарь без меча, то врач-интернист без стетоскопа. Правда, в США в последнее время с этой ролью стетоскопа стал соперничать пейджер.
3. Стетоскоп - вещь не дешевая. Он должен служить долго, тем более, что адаптироваться к новой модели не комфортно и занимает некоторое время.



Сразу оговорюсь, что выслушивать непосредственно ухом (что часто до сих пор всерьез предлагается в некоторых руководствах со ссылкой на В. П. Образцова, который около 100 лет назад так легче выслушивал ритм галопа) - абсолютный анахронизм. Во первых это неудобно, во-вторых не этично, в третьих хорошие современные стетоскопы позволяют выслушивать очень тихие галопы успешно, и не только галопы.


Несколько общих замечаний. Головка стетоскопа обычно имеет воронку-колокольчик и воронку с мембраной. Первая позволяет выслушивать преимущественно низкие частоты (особенно при очень мягком нажиме), вторая - высокие (особенно при плотном нажиме). Это ОЧЕНЬ ВАЖНО. Невозможно эффективно искать расщепление второго тона через колокольчик, ритм галопа или шум митрального стеноза через диафрагму. ВСЕГДА надо пользоваться и тем, и другим. Некоторые стетоскопы имеют одну головку с мягко закрепленной мембраной, которая при мягком нажиме функционирует как колокольчик, а при плотном - как мембрана. Между участком кожи пациента, к которому прижата головка стетоскопа, и барабанными перепонками врача должно быть абсолютно изолированное от окружающей среды воздушное пространство. Поэтому наконечники наушников хороших стетоскопов плотно обтурируют наружные слуховые проходы, что с непривычки вызывает дискомфорт. Без этой жертвы нельзя обойтись.


Я коснусь трех моделей, которыми пользуюсь. Это два акустических Welch Allyn Harvey™ DLX Stethoscope, Littmann Master Cardiology Stethoscope и один электронный Littmann 3200 Electronic Stethoscope.

Littmann Master Cardiology Stethoscope. Головка стальная. Прилагаются два варианта ушных насадок (мягкие и более твердые, которые не коллабируют в наружном слуховом проходе). Головка имеет только мембрану, которая функционально работает как колокольчик при легком нажатии, и как мембрана при плотном. В самом деле, акустический спектр очень разный при разной силе нажатия при пользовании этой моделью: от низкочастотного гула до сухого треска и шипения. Поскольку головку стетоскопа не надо поворачивать с мембраны на колокольчик и обратно, экономится время. С другой стороны, как правило для получения высоких частот надо прижимать головку очень плотно. У меня это выходило при нажиме ладонью, так что у некоторых пациентов это вызывало явный дискомфорт и в конечном итоге и для меня было утомительно. Диаметр головки стетоскопа достаточно большой (что важно для хорошей акустики). Это создает проблему, когда контакт с кожей затруднен (рельефные межреберные промежутки, шея). Проблема решается входящей в комплект мягкой насадкой (фото), имеющей меньший диаметр и мягкие края. В холодное время года головка стетоскопа не вызывает дискомфорта у пациента. Поскольку головка достаточно плоская, ее можно расположить под манжетой при измерении артериального давления, что практично.

Итак, на мой взгляд, модель Littmann Master Cardiology Stethoscope экономит время, дает хорошую акустику, имеет тонкий изящный дизайн, не тяжелая. С другой стороны, есть проблемы при выслушивании в труднодоступных местах, необходимость сильно прижимать головку стетоскопа к коже пациента утомляет и может создавать дискомфорт для пациента.


Welch Allyn Harvey™ DLX Stethoscope. Эта модель (в настоящее время - моя рабочая лошадка) занимает отдельное место, поскольку имеет не две (диафрагма/колокольчик), а три рабочие головки (+ головка с "рифленой" диафрагмой).

Рифленая диафрагма усиливает звук и предназначена для "обзорной" аускультации, хотя может быть использована и для выслушивания только низкочастотных звуков. В целом, с моей субъективной точки зрения, модель обладает феноменальной акустикой (впрочем, судя по публикациям, которые мне ранее попадались, в смысле акустики это лучшее, что можно вообще сегодня купить). Это единственная модель из тех, которыми я пользовался, которая нередко позволяет выслушать левожелудочковый Т3 и Т4 в прекардиальной области (3-5 межреберья вдоль левого края грудины). Воронка имеет небольшой диаметр и может быть использована практически в любом труднодоступном для аускультации месте. Головка этого стетоскопа состоит из нескольких массивных металлических частей, поэтому достаточно тяжела. Особого неудобства это не создает, наоборот, сообщает головке инертность и устойчивость (достаточно положить головку стетоскопа на грудную клетку лежащего пациента и слушать, не придерживая ее руками). Сильно надавливать на головку так же не нужно. Замена рабочей головки (например с мембраны на колокольчик) простым ее поворотом проводится очень легко. В комплекте прилагаются три разных ушных насадки: две мягких разного диаметра и один пластиковый жесткий. Производитель дает на него гарантию 10 лет.
Итак, Welch Allyn Harvey™ DLX Stethoscope, на мой взгляд, имеет феноменальную акустику. В повседневной работе я пользуюсь именно этим прибором.


Электронный стетоскоп Littmann 3200 Electronic Stethoscope. Сразу замечу, что я не пользуюсь этим устройством как стетоскопом в большинстве случаев. После того, как я приобрел это устройство, я около месяца использовал его как стетоскоп (в этот период только его), в том числе для при измерении артериального давления, в итоге вполне в этом качестве (для себя) апробировал. В настоящее время в повседневной работе я использую акустический стетоскоп. Littmann 3200 Electronic Stethoscope я использую только для записи фонокардиограмм и звука, считая, что он не имеет дополнительных преимуществ перед хорошими акустическими стетоскопами. Я даже сталкивался с некоторыми проблемами, о которых расскажу ниже.
В этом устройстве, насколько я его понял за год очень интенсивного использования, в головке имеется микрофон, клавиши управления, батарейка, процессор, блок Bluetooth, динамик, который транслирует уже обработанный (очищенный от внешнего шума и усиленный, если надо) звук через обычные для стетоскопа трубки и наушники.

Собственно, трубка и наушники, идущие от головки стетоскопа - это то, что от обычного стетоскопа и осталось. В остальном это совершенно другое устройство. Что его отличает от традиционного стетоскопа:
1. Он может многократно (чуть ли не более чем в 20 раз) усиливать звук. Это теоретически впечатляет, и можно думать, что теперь мы сможем слушать самые тихие звуки у больных с эмфизэмой и ожирением. Не совсем. Дело в том, что рука врача, которая держит головку стетоскопа, в силу тонического напряжения мышц вибрирует и создает тихий низкочастотный шум. Головка стетоскопа совершает микроскопические движения, которые так же сопровождаются тихим звуком. Эти звуки усиливаются то же. В итоге, усиление входящего в стетоскоп звука не приводит к феноменальному росту его разрешающей способности. Возможно это имеет значение для врача со сниженным слухом. Автор этих строк практически не пользуется клавишами усиления звука.
2. Электронный стетоскоп уменьшает внешний шум, причем не посредством физической изоляции, а на уровне цифровой обработки звука. Это имеет особенное значение для записи звука. При аускультации это работает в меньшей степени, поскольку внешний шум прорывается на пути между динамиком, который все равно в головке стетоскопа, и ушами. Тем не менее, изоляция от внешнего шума у Littmann 3200 Electronic Stethoscope наибольшая среди трех рассматриваемых тут моделей. Думаю, что это актуально в экстремальных условиях с высоким уровнем шума, а в кабинете врача и палате больного большого значения не имеет.
3. Эта модель может записать несколько аудиофрагментов того, что выслушивалось, которые можно по беспроводной связи передать на компьютер, а в дальнейшем прослушивать их сколько угодно и графически их анализировать.
4. Самое главное, с моей точки зрения, свойство - транслировать по беспроводной связи в реальном времени звук во время проведения исследования на компьютер, где он тут же представляется в виде бегущей фонокардиограммы. Этот звук может быть в дальнейшем сохранен для дальнейшего анализа и архивирования. На настоящий момент все записи работы сердца, представленные на этом сайте, сделаны с помощью этого устройства.
На головке этого стетоскопа имеется несколько клавиш управления: регулирование громкости, частотные фильтры (соответственно акустическим стетоскопам мембрана/колокольчик/без фильтра), и контекстная клавиша. Во время аускультации автоматически расчитывается и демонстрируется на жидкокристаллическом дисплее ЧСС (работает на всегда). Модель легкая. Складывается впечатление, что рука, удерживающая головку стетоскопа, часто экранирует блок беспроводной связи, поэтому помехи и перебои при трансляции сигнала часты. Головка сделана из пластика (хотя внешне выглядит, как будто сделана из полированного металла). Более ранняя модель в этой линейке, которой я то же пользовался когда то (уже не продается, поскольку морально устарела из за связи по инфракрасному порту) имела головку из металла.
Поскольку, в отличие от традиционного стетоскопа, где между сердцем и ухом находятся только ткани и воздух, в этом электронном перед воздухом находится еще микрофон, процессор и динамик, акустически это качественно другой прибор. Сильно страдает чувство непосредственного контакта с живым сердцем (это трудно объяснить, но легко почувствовать). Несколько раз в случаях с пролапсом митрального клапана, когда в систолу акустическим стетоскопом выслушивались множество щелчков, электронным эти щелчки сливались в сплошной шум. В нескольких случаях выслушивался "ложный" четвертый тон сердца у здоровых пациентов. Дело в том, что Т4 - патологический симптом в абсолютно подавляющем числе случаев (возможно всегда). Его обнаружение сразу ставит даже бессимптомного в остальных аспектах пациента в ряд больных. Тем не менее, не менее двух раз я выслушивал Т4 электронным стетоскопом тогда, когда акустическим выслушать не мог даже при прицельном поиске. Это вызвало большое недоумение. Объяснить я это смог таким образом. Если коснуться пальцем стоящий на сцене микрофон, то получится достаточно громкий звук. Этот звук отразит прикосновение, но не реальный звук. Так и здесь. У одного из упомянутых пациентов в силу астенического сложения визуально была видна дополнительная волна в области верхушечного толчка, обусловленная пресистолическим сокращением предсердий. Это движение могла взаимодействовать с головкой электронного стетоскопа (а это микрофон) и дать эффект "прикосновения к микрофону". Не надо говорить, что неожиданное обнаружение Т4 у внешне здоровых людей привело к некоторому "диагностическому замешательству". Об этой проблеме подробнее здесь.



В представленном сообщении я попытался отобразить личный опыт использования упомянутых моделей стетоскопов.

Тупая травма сердца с элевацией ST и блокадой правой ножки пучка Гиса: трагический и редкий случай.

Dr. Smith's ECG Blog: Right Bundle Branch Block after Blunt Trauma: A Tragic Case.

Девочка 6 лет перенесла судя по всему не тяжелую черепно-мозговую и скелетно-мышечную травму. На ЭКГ зафиксирована блокада правой ножки пучка Гиса и небольшая элевация ST в V2 и aVL (качество ЭКГ, как это часто бывает в таких случаях, не лучшее). Поскольку кардиологически пациентка была стабильна, в дальнейшем более глубокого кардиологического обследования и наблюдения не проводилось. Через две недели смерть в результате разрыва миокарда. <br>
Следует добавить, что при наличии пусть не очень широкого, но стабильного потока больных с ушибами грудной клетки, специальных исследований в этом направлении проведено мало.  <br>
P.S. Из своей практики вспомнился случай. У молодой женщины с тяжелой политравмой и комой подозревался "ушиб сердца". На ЭКГ во всех прекардиальных отведениях была резко уменьшена амплитуда волны R. В итоге, был выявлен левосторонний пневмоторакс, которым и объяснялись изменения ЭКГ.

Странный меняющийся ритм: что это такое?

Девочка около пяти лет, показание для осмотра - постоянно высокий пульс (около 100 в минуту). Результат физического обследования, ЭКГ, эхокардиографии - норма, кроме странной аускультативной картины (аускультация в точке Боткина, пациентка лежит на спине):



Ниже представлена полная фонокардиограмма представленной записи:

Итак, ритм правильный с частотой около 116 в минуту. Периодически вместо двух тонов слышно три тона. При этом что же это за такой добавочный тон? Может Вы все сразу поняли, а вот я поначалу не понял ничего.
Каламбур состоит в том, что этот добавочный тон (третий по счету) третим тоном (Т3) и является. Сложность состоит в том, что в данном случае систола по времени длиннее диастолы (обычно наоборот). Это хорошо видно на увеличенном фрагменте ниже:

Галопные Т3 и Т4 обычно слышны очень локально (например строго в точке верхушечного толчка). Однако у детей в норме Т3 может быть очень громким и выслушиваться в широкой зоне. И, наконец, Т3 имеет свойство "плавать": то он есть, то его нет. Это связано с изменением положения сердца в грудной клетке в течение дыхательного цикла.
Итак, у пациентки нормальный третий тон сердца (Т3). Ранее мы уже писали про нормальный Т3 и патологический Т3.
P.S. На рисунке знаком Х отмечен нормально (на вдохе) расщепленный Т2.

Атриовентикулярная блокада 2-й степени типа 2 к 1, аускультативная картина

Сокращение предсердий может определяться аускультативно при синусовом ритме, а иногда и не при синусовом. Например, при трепетании предсердий минимальная сократительная активность предсердий может сопровождаться дополнительными аускультативными тонами.
Звук, возникающий вследствие сокращения предсердий при синусовом ритме, называется четвертым сердечным тоном (Т4). Он слышен в диастолу перед Т1 на верхушке сердца при положении пациента на левом боку. Правосердечный Т4 слышен вдоль нижнего левого края грудины (трикуспидальная область). Это низкочастотный звук, часто сопровождается пальпаторным ощущением подъема перед более сильным систолическим подъемом в области верхушечного толчка. Считается, что Т4 следует считать патологическим симптомом, в отличие от Т3, который может определяться у здоровых людей. Ниже представлен случай АВ-блокады 2-й степени типа 2 к 1, при котором каждое предсердное сокращение сопровождается слышимым сердечным тоном. Перед Т1 этот тон можно назвать Т4. После Т2 мы так же слышим дополнительный предсердный тон, после которого проведение на желудочки заблокировано. Этот блокированный предсердный тон Р можно спутать с Т3. Ключ к правильной оценке ситуации - брадикардия около 40 в минуту, периодически восстанавливающееся проведение (при этом псевдо-Т3 становится Т4), а так же одинаковые интервалы между предсердными тонами Р. Итак, запись на верхушке сердца, пациентка лежит на спине:





Ниже представлена полная спектральная фонокардиограмма представленного фрагмента и, далее, увеличенный ее участок, где Р - дополнительный предсердный тон.

Хорошо видно и слышно, что в конце представленного фрагмента проведение кратковременно становится 1 к 1.
Ниже представлен фрагмент ЭКГ представленной пациентки:

Т3-Т4-галоп в нетипичной ситуации

Пациентка около 45 лет на амбулаторном приеме. Жалуется на неприятное учащенное сердцебиение, которое чувствует почти постоянно в течение последних месяцев. Явно хронически напугана своим состоянием. Толерантность к нагрузкам очень хорошая, ангинозного синдрома, синкопальных эпизодов нет. АД нормальное. Постоянно принимает бисопролол 2,5 мг/сут в течение последних месяцев. Со вчерашнего вечера чувствует себя особенно плохо. Сегодня утром обращалась за медицинской помощью. С собой имеет несколько ЭКГ, сделанных сегодня утром, и список сделанных утром же в порядке скорой помощи инъекций. ЭКГ по графике ничем не примечательны, кроме того, что на первой синусовая тахикардия 120 в минуту, на второй, сделанной после проведенных инъекций, синусовый правильный ритм 80 в минуту и АВ-блокада первой степени. Исходя из представленной документации, утром внутривенно вводился верапамил и строфантин. Я не ставлю тут целью обсуждать медикаментозное лечение, но хочу подчеркнуть редкость самой ситуации: пациентка по поводу синусовой тахикардии получила одновременно бисопролол, верапамил и строфантин, в результате чего развилась АВ-блокада 1-й ст. Физической исследование ничем не примечательно, кроме того, что при аускультации мы слышим на верхушке сердца, пациентка в положении лежа на левом боку:





Аускультация затруднена относительно высокой ЧСС около 84 в минуту (рекомендуется через наушники прослушать представленную пятнадцатисекундную запись не один раз, сверяясь с представленным рисунком). Тем не менее, на фоне правильного ритма слышен пансистолический шум и галоп, обусловленный наличием и Т3, и Т4. Все это видно на спектральной фонокардиограмме ниже:

Систолический шум отчетливо уменьшался на вдохе, что очень характерно для митральной недостаточности. На записи это уловить сложно, но очень было явно непосредственно возле больной.
Надо сказать, что пансистолический шум не считается невинным (или функциональным). Есть всего три причины пансистолического шума: митральная, трикуспидальная регургитация, дефект межжелудочковой перегородки. Далее, переходим к Т3 и Т4. Т3 встречается часто в норме у молодых людей, беременных, при анемии. У 45-летней пациентки его наличие очень настораживает. Т4, как считается, в большинстве случаев, признак патологии для любого возраста. Итак, у нас явно патологическая аускультативная картина. Как я писал выше, шум был явно громче на выдохе. При наличии галопа это говорит о существенной митральной регургитации. Однако пациентка очень хорошо переносит физические нагрузки, не имеет физических признаков кардиомегалии и митральной регургитации (при выраженной митральной регургитации прекардиальная пальпация патологична), ЭКГ то же не характерна для этого состояния. Этот диссонанс вызвал большое недоумение и была проведена эхокардиография. Результат практически нормальный, за исключением наличия пролапса митрального клапана, степень которого видимо зависела от дыхания.
Итак, систолический шум обусловлен несущественной митральной регургитацией, связанной с митральным пролапсом. АВ-блокада способствовала появлению слышимого Т4 (поскольку интервал между сокращением предсердий и желудочков увеличивается). Т3, возможно, был связан с гиперкинетическим состоянием, обусловленным паникой пациентки. Так можно на этом этапе объяснить патологическую аускультативную картину. Добавлю только, что пациентке было рекомендовано увеличить дозу бисопролола и контрольное обследование через месяц (все таки трудно сразу категорически утверждать, что пациентка с двойным Т3-Т4-галопом здорова).

Семейное положение и клинические исходы при остром коронарном синдроме

Интересный результат обсервационного исследования: у вдовцов риски выше.