Пролапс митрального клапана в сочетании со стенозом клапана легочного ствола: аускультативная картина

Молодой пациент с миксоматозной дегенерацией, пролапсом обоих створок, легкой позднесистолической регургитацией митрального клапана и стенозом клапана легочного ствола (градиент давления 25 мм рт ст).
Слушаем вначале на верхушке сердца. Слышим это:

Пояснения к рисунку:
Т4 - четвертый сердечный тон
Т1 - первый сердечный тон
Щ - среднесистолический щелчок пролапса митрального клапана. В этом случае интересен своей выдающейся громкостью, превосходящей громкость всех остальных тонов.
Ш - позднесистолический шум митральной регургитации. Он громкий и короткий, так что может казаться тоном, а не шумом.
Т2 - второй тон сердца. Похоронен в шуме митральной регургитации и практически не слышен.
Теперь смотрим и слушаем. Сначала на верхушке в положении пациента на левом боку:



Теперь слушаем на верхушке, пациент сначала стоит (верхняя фонокардиограмма), потом присел на корточки (нижняя фонокардиограмма). Надо обратить внимание на то, что в положении на корточках среднесистолический щелчок пролапса сместился ближе к Т2. Это важный диагностический признак пролапса митрального клапана.

К слову, у этого пациента при пальпации прекардиальной области обнаруживалось два систолических дрожания ("кошачье мурлыканье"): на верхушке, обусловленное митральной регургитацией, над легочной артерией, обусловленное ее стенозом. Переходим к легочной артерии.
Ниже представлено два фрагмента, записанные над легочной артерией при вертикальном положении пациента. Хорошо слышен систолический шум, обусловленный током крови через стенозированный клапан. Если у Вас очень хорошие наушники, то Вы, возможно, сможете услышать легочный тон изгнания. Он на слух воспринимается как второй компонент широко расщепленного первого тона. При этом на вдохе он становится тише или исчезает вообще. Из всех звуковых феноменов, возникающих в правых отделах сердца, это единственный феномен, который становится тише на вдохе.

Аускультация сердца в музыкальном виде: нормальный ритм на основании сердца.

Ранее мы описали нормальный ритм на верхушке сердца. Тут ритм на основании сердца. Под основанием сердца, когда говорят об аускультации, имеют в виду выслушивание во втором межреберьи слева и справа от грудины. Тут почти всегда второй тон громче первого.

Аускультация сердца: нормальное расщепление второго тона (Т2), важные тонкости.

Второй сердечный тон называют "ключом к аускультации сердца". Анализ его изменений часто помогает уточнить диагноз. Этот тон мы слышим практически у всех пациентов (сердечные, особенно клинически значимые, шумы наблюдаются намного реже). Кроме того, затраченные на получение умения анализировать этот тон усилия вознаграждаются и тем, что прочие аускультативные феномены потом значительно легче слышать и распознавать. То есть навык аускультации выходит на качественно другой уровень.
О нормальном расщеплении Т2 мы уже писали, как и о парадоксальном и персистирующем его расщеплении.
Здесь остановимся на одной тонкости, которая относится к нормальному расщеплению Т2. Итак, при нормальном расщеплении Т2 на вдохе мы слышим два компонента Т2 (аортальный и легочный), а на выдохе один. Ниже представлена озвученная спектральная фонокардиограмма пациентки около 40 лет, у которой, не смотря на крайнюю тучность, хорошо слышно расщепление Т2. Запись проведена "через мембрану" (в кавычках, потому что у электронного стетоскопа нет мембраны, у него цифровые фильтры, выделяющие высокие частоты, как мембрана обычного стетоскопа, или низкие, как воронка обычного стетоскопа). Верхняя дорожка записана в положении пациентки лежа на спине, нижняя - в вертикальном положении.
Слушаем верхнюю дорожку. Т2 постоянно расщеплен, а интервал расщепления практически постоянный. Что же это, патология? Строго говоря, исходя из сформулированного нами выше определения, патология. К слову, когда Т2 постоянно расщеплен с практически неизменным интервалом на вдохе и выдохе, это называется фиксированным расщеплением Т2. Это грубая патология. Что же это, фиксированное расщепление Т2?
Слушаем нижнюю дорожку, записанную в вертикальном положении пациентки. На вдохе Т2 расщеплен, в конце выдоха нет. Значит это норма? Да, это норма.
В действительности, у здоровых людей Т2 в горизонтальном положении часто расщеплен на вдохе и выдохе. Но в вертикальном положении на выдохе оба компонента Т2 должны слиться в один тон. Если этого не происходит, значит это с очень высокой степенью вероятности есть патология.


Ниже на рисунке хорошо видно то, о чем мы писали. "*" - это все еще расщепленный Т2 в конце выдоха у горизонтально лежащей пациентки. "**" - слившиеся компоненты Т2 в конце выдоха в вертикальном положении.

Музыкальная интерпретация аускультативных феноменов: норма, верхушка сердца

Мне попалась в руки любопытная монография 1958 года "Ритмы сердечной деятельности и их нарушения", автор А. М. Сигал. Автор приводит музыкальные интерпретации ряда сердечных аускультативных ритмов (ноты). В прошлом использовалась так же терминология стихотворных форм (Василий Парменович Образцов, к примеру). Здесь привожу музыкальную интерпретацию аускультативной картины, выслушиваемой в норме на верхушке сердца. На что надо обратить внимание:
1. Интервал Т1-Т2 короче интервала Т2-Т1.
2. Т1 громче Т2 на верхушке. Кстати, это наблюдается в норме не всегда. На основании сердца Т2 громче Т1 практически во всех случаях в норме. Хотя на верхушке часто наблюдается обратная ситуация, тем не менее, часто и на верхушке у здоровых Т2 громче.
3. Т1 более продолжительный, чем Т2 (хотя и близко не дотягивает до конца систолы, т.е. до Т2, как в музыкальном примере).
4. Т1 более низкочастотный, чем Т2. Т1 в данном примере образуют 2 ноты (ноту в басовом ключе добавил я, у Сигала ее нет). Вообще, структура Т1 намного сложнее Т2. Последний представляет собой 1-2 сухих коротких щелчка. Т1 же при хорошей слышимости состоит из длинного низкочастотного компонента (зачастую негомогенного по структуре), в который инкорпорированы 1-2 (а при патологии и больше) высокочастотных коротких звука.

Итак, ноты и аудиодорожка:

Автор благодарен своему коллеге доктору Голованову А. А., который познакомил меня с этой монографией.

Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГКМП): диагностика у постели больного

Мне доводилось не раз читать о диагностике ГКМП. Существенная сложность вызывает дифференциальная диагностика систолического шума при этой патологии. Во всех источниках, которые мне попадались, об этом написано сложно. Недавно встретил исключительно изящное и простое решение этой проблемы. Автор (ныне уже покойный W. Proctor Harwey, MD) назвал это "1-2-3-4 диагноз" ГКМП. Вот оно:

1. Мы обнаруживаем, что артериальный пульс имеет быстрый подъем.
2. Мы ищем аортальную недостаточность, а именно диастолический шум аортальной недостаточности.
3. Мы не находим его. Наоборот, мы слышим систолический шум.
4. Мы просим пациента присесть на корточки: шум становится тише или пропадает вообще. Пациент встает, шум становится заметно громче, иногда громче, чем в начале.
Это превосходный диагностический тест.

Теперь позволю себе по пунктам прокомментировать.
1. Почему при ГКМП пульс имеет быстрый подъем? Потому, что большая часть ударного объема левый желудочек изгоняет в начале систолы, а потом динамическая обструкция под аортальным клапаном становится наибольшей. Самая частая классическая причина "быстрого пульса" - аортальная недостаточность, причем достаточно существенная. Харви советует пальпировать пульс на лучевой артерии сразу после рукопожатия.
2. После обнаружения "быстрого пульса" мы ищем аортальную регургитацию. Самый убедительный симптом - убывающий диастолический шум, начинающийся сразу, без паузы, после аортального компонента Т2.
3. Мы слышим систолический шум изгнания, образующийся в динамически стенозированном выносящем тракте левого желудочка.
4. Почему шум тише в положении на корточках? На корточках увеличивается пред- и постнагрузка, поэтому обструкция выносящего тракта левого желудочка уменьшается. Уменьшается шум. При возврате в вертикальное положение тут же падает преднагрузка (кровь уходит в вены вниз), обструкция растет. Харви говорит, что иногда надо выполнить этот маневр несколько раз, прежде чем получится убедительная динамика громкости шума.

Мне довелось в последнее время обследовать двух пациентов с ГКМП и выраженным субаортальным стенозом, причем во втором случае диагноз нами был выставлен впервые. Я проверил "1-2-3-4 диагноз". Он работает. Ниже представлены записи работы сердца этих пациентов, полученные с помощью электронного стетоскопа.

Пример 1, сначала стоя, потом в положении пациента на корточках, запись высоких частот (через мембрану, в точке Боткина):



Пример 2, стоя, на корточках, запись на верхушке сердца, "через диафрагму".


Хорошо видно, как меняется шум в зависимости от положения тела (интенсивность выше в вертикальном положении).

Нормальный третий сердечный тон

Посвящается двум Викториям, которые спросили меня сегодня, как этот тон услышать. Это фонокардиограмма здорового подростка, на которой Т3 очень громкий, в то же время не свидетельствует о болезни. Значение Т3 зависит от обстоятельств, при которых его слышно в конкретной ситуации. Т3 может в норме выслушиваться у детей и подростков, беременных. Он не свидетельствует о болезни сердца, если выслушивается на фоне гиперкинетического состояния (гипертитеоз, анемия). В то же время он может быть симптомом сердечной декомпенсации, существенной клапанной регургитации. Его наличие практически исключает серьезный митральный стеноз. Т3 возникает во время раннего диастолического кровотока через атрио-вентрикулярные клапаны. Хотя высказывалось неоднократно мнение, что клиническое значение Т3 не велико, тем не менее, о нем надо знать. Иначе как можно оценить столь громкий и очевидный третий тон, не зная, что это Т3?

Выслушивание проводилось на верхушке сердца в положении пациента на левом боку. Именно так надо искать левожелудочковый Т3. Легко заметить, что интенсивность его меняется вплоть до исчезновения. Причина: "плавание" верхушечного толчка по межреберьям вследствие дыхательных движений диафрагмы. Т3 очень зависит от локализации стетоскопа именно над верхушкой сердца. Т3 очень низкочастотный, часто на грани слышимости. Правожелудочковый Т3 лучше всего слышен вдоль нижней границы грудины слева от нее в положении пациента на спине. Патологический Т3 на слух ни чем не отличается от физиологического.