Что дальше?

Этот блог был запущен в тихом 2011 году. На определенном этапе у меня появилась неудовлетворенность его структурой и функциональностью. Несколько месяцев я потратил на разработку нового блога. Он готов и запущен: новый Стетоскоп. Идет война. Я очень надеюсь, что смогу поделиться накопленными разработками, наблюдениями и мыслями. С Богом!

Анализ и фиксация звука сердца: графический метод

После длительного перерыва возобновляю публикацию учебника аускультации. Эта тема может многим показаться необычной, но она очень важна. Поэтому я потратил немало времени на обдумывание, как ее оптимальнее подать. В результате решил снять фильм, а не писать главу. Рекомендую использовать наушники при просмотре.

Длительность фильма 5 минут. Возможно, понадобится посмотреть его дважды. Сразу используйте метод на практике. Он работает. Мне неоднократно помогал решать запутанные аускультативные головоломки.

Рецензия: "Симптомы внутренних болезней" М. Затурофф

Или Physical Signs in General Medicine Michael Zatouroff

Мы все привыкли к тому, что большинство медицинских книг быстро устаревает. Поэтому существует масса академических изданий, которые при каждом переиздании пересматриваются.

Однако существуют книги, не устаревающие вообще или устаревающие медленно. Вообще то в медицине существует пласт знаний вполне сформированный. Тут очень сложно что-то добавить новое. На этот пласт обычно хулигански посягают статистики от медицины с клише "слабая доказательная база". При этом тихо отмалчиваются о том, что информация, которая формирует этот пласт, прошла тщательную проверку временем и проверять ее современными статистическими методами возьмется только уж совсем идио... словом, человек не осведомленный. Например, кто возьмется оспаривать пользу от внутривенного фуросемида при отеке легких?

 

Отвлекся. В период моего становления как врача я имел удовольствие проштудировать эту книгу:

 

 

 

Книга содержит почти 900 цветных иллюстраций видимых симптомов около пятиста разных болезней. При этом подписи к ним примечательны краткостью и содержательностью. Читается все легко и с удовольствием. Определенная система подачи материала формирует у читающего врача индивидуальную систему такого важного и мощного метода исследования, как осмотр. Должен признать, что на меня эта книга оказала существенное конструктивное влияние, которое я чувствую до сего дня.

Недавно обнаружил ее, старенькую, у себя на полке и решил рекомендовать ее. Она не устарела.

 

Продается она до сих пор и уже не так дорого. Например тут.

 

Нестандарный способ исследовать нисходящую грудную аорту при трансторакальной эхокардиографии

Нисходящий отдел грудной аорты при трансторакальной эхокардиографии практически не визуализируется. Хотя ее видно фрагментарно через парастернальный доступ, за 15 лет занятий эхо я не помню, чтобы "засек" нечто существенное, связанное с патологией нисходящей грудной аорты.

 

Но вот несколько месяцев назад мне довелось смотреть пациентку за семьдесят с очевидной клиникой застойной сердечной недостаточности. Главной жалобой, однако, были боли в животе. Кроме всего прочего у пациентки был двусторонний гидроторакс. Обычно я в таких случаях оцениваю объем жидкости в плевральных полостях, исследуя пациента со спины. Датчик при этом ставится медиальнее и выше углов лопаток, ориентирован вперед и немного медиально. Плоскость сканирования ориентирована горизонтально. При исследовании левой плевральной полости я неожиданно совершенно четко увидел поперечный срез нисходящей аорты и массивный свежий пристеночный тромб. К сожалению, сделанный снимок уплыл вместе с историей болезни и не доступен. Я по памяти нарисовал, как это примерно выглядело. При сканировании вдоль аорты она визуализировалась на небольшом участке, при этом хорошо различались очертания тромба.

Недели через две мне довелось снова исследовать эту пациентку. В течение этого времени она лечилась в другой больнице, в том числе антикоагулянтами. Боли в животе прошли, а тромб почти исчез. Можно долго гадать о причинах болей в животе. Вполне возможно, что это была интестинальная ишемия.

 

Понятно, что подобный доступ не может использоваться массово. Однако при наличии гидроторакса можно вспомнить, что нисходящая аорта частично становится доступной для исследования.

 

Диагностика гипертиреоза: обзор

Кратко и содержательно, но на английском языке. Тут.

 

Воспоминание о моем древнем студенческом кошмаре

Дело было почти двадцать лет назад. Я учился на третьем курсе Киевского медицинского университета. Началась пропедевтика внутренних болезней. Занятия у нас проходили в старинном здании киевской Больницы Водников. Имени нашего преподавателя я не помню. Это был тогда еще молодой человек. Носил он очки и ходил на работе в хирургическом костюме. Думаю, он не мало прочел старых книг по пропедевтике. Нам, студентам, казалось, что знает он чрезвычайно много. К сожалению, на занятиях он не столько объяснял, сколько спрашивал. Вероятно, сам он думал, что залог успеха студента в самостоятельном штудировании этих толстых томов. Словом, перед величественным входом во всю эту терапевтическую философию мы оказались совершенно не подготовленными. Да еще и под хмурым надзором человека, который не скрывал своего скепсиса по отношению к нашим возможностям. Коллега Хауз...
В тот день преподаватель велел нам взять стетоскопы (у меня был единственный в группе стетоскоп Рапапорта, которым я тогда понятия не имел, как пользоваться) и повел в отделение. Там он нас разбил на несколько групп. Каждой группе он поручил больного, причем каждого больного отобрал, преследуя коварную цель озадачить нас как можно больше. Велел каждому послушать внимательно, а потом рассказать, что именно каждый слышал. То есть не поставить диагноз, а просто описать аускультативную картину.
И вот я слушаю тучную старушку. Чтобы Вы поняли мои чувства, послушайте это:




Как Вы поняли, это не запись реальной аускультативной картины. Это полумузыкальное выражение аускультативного кошмара (вообще то оно включает в себя фрагмент реальной записи работы сердца с громким шумом тяжелой митральной недостаточности, который воспроизводится в разных направлениях и с разной скоростью). Когда я вспоминаю тот день, мне кажется, что я слышу примерно это. Тогда я не представлял, что через много лет буду только то и делать, что писать об аускультации сердца.

Сегодня я могу сказать, что физический диагноз в кардиологии — стройная и вполне лаконичная система. К сожалению, в мою студенческую бытность преподавали этот предмет не систематизировано и, в целом, на уровне знаний, доступных в сороковых годах прошлого века. На восполнение дефицита навыка, без которого я сейчас свою работу не представляю, потом ушли годы.

Думаю, что первый опыт аускультации сердца всегда по своему драматичен. Может быть кто – то еще пережил нечто подобное?

Инфаркт и в скорости инсульт... Откуда это невезение?

Так думал пациент N, мужчина немногим за 50 лет. Этой весной он перенес передний инфаркт миокарда (раньше он назывался интрамуральным, после него резко уменьшилась амплитуда зубца R в прекардиальных отведениях), после которого чувствовал себя довольно хорошо. Принимал аспирин, статин, b-блокатор. Вдруг через три месяца внезапно развилась дизартрия и нарушение чувствительности в левых конечностях. МРТ показала ишемический инсульт в бассейне правой среднемозговой артерии (снимок сделан телефоном, представлен для иллюстрации). Примерно через неделю самостоятельно пришел на консультацию кардиолога. Речь восстановилась, (правда пациент с трудом вспоминал некоторые слова). Симптомов сердечной недостаточности и ангинозного синдрома нет. Ритм синусовый (и нет указаний на пароксизмы фибрилляции предсердий). АД - норма. Объективный статус без особенностей, за исключением выслушивавшегося на верхушке сердца четвертого тона (обычное дело после перенесенного ИМ). Пациент подавлен потоком обрушившихся на него бед. Однако в этом потоке есть закономерность. Какая? Ответ не сложный, но, как ни странно, в сложившейся ситуации он не был очевиден.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вообще то ничего странного нет в том, что мужчина за пятьдесят перенес инфаркт миокарда. А вот после инсульта нужно только вспомнить, что тромбоэмболии - известное осложнение инфаркта миокарда. Надо активно поискать источник кардиогенной тромбоэмболии. При синусовом ритме после ИМ - это тромбоз левого желудочка. Который и был выявлен в области его верхушки при эхокардиографии (видео).

Был назначен пероральный антикоагулянт.