Блог посвящен аускультации сердца, хотя содержит и другие материалы, имеющий отношение к искусству медицины. Прослушивать аудиозаписи работы сердца реальных пациентов рекомендуется ТОЛЬКО ЧЕРЕЗ КАЧЕСТВЕННЫЕ НАУШНИКИ.
Представленные записи аускультации сердца рекомендуется слушать ТОЛЬКО через хорошие наушники, тут подробнее об этом. Тут написано, как интерпретировать представленные спектральные фонокардиограммы. В колонке справа представлен архив сайта и оглавление. Представленные материалы могут быть полезными изучающим искусство аускультации сердца. По вопросам, которые не относятся к сути представленных материалов, можно писать по адресу ivshpakiv УЛИТКА gmail.com
Сокращения: Т1 - первый тон сердца Т2 - второй тон сердца Т3 - третий тон сердца Т4 - четвертый тон сердца. Пятый и далее автору не известен.
Аускультация на верхушке, запись низких частот. Очевиден нарастающе-убывающий систолический шум. А вот слышно ли что-то в диастолу?
У этой пациентки, которой немногим за 90 лет, тяжелый сенильный аортальный стеноз, описанный подробно тут. Кроме этого, у нее наблюдался выраженный кальциноз митрального кольца, который привел к митральному стенозу. Эхокардиографически расчетная площадь отверстия митрального клапана 1 кв см по времени полуспада градиента давления. Ритм синусовый. На фонокардиограмме, записанной на верхушке сердца у лежащей на левом боку пациентки, виден нарастающе-убывающий систолический шум, обусловленный аортальным стенозом, а так же диастолический низкочастотный гул, связанный с митральным стенозом. Интересно, что нет тона открытия митрального клапана, как это характерно для ревматического митрального стеноза. Т4 – четвертый тон, связанный с гипертрофией левого желудочка.
Аускультативно диастолический гул тихий и напоминает, на мой взгляд, завывание ветра.
Выводы:
1. Кальциноз митрального кольца обычно сосуществует с фиброзом и кальцинозом аортального клапана.
2. Кальциноз митрального кольца часто бывает у пожилых, при почечной недостаточности и диабете. Но он очень редко приводит к гемодинамически значимому нарушению функции митрального клапана.
3. При кальцинозе митрального кольца и митральном стенозе не будет тона открытия митрального клапана, поскольку створки митрального клапана почти обездвижены.
4. При сенильном аортальном стенозе не грех поискать активно признаки и митрального стеноза, хотя вряд ли митральный стеноз по степени важности будет выше тяжелого аортального стеноза.
Выявление существенного аортального стеноза очень важно по ряду причин, в том числе:
1. Прогноз при тяжелом аортальном стенозе чрезвычайно пессимистичный.
2. В большинстве случаев протезирование аортального клапана решает почти все проблемы и с плохим самочувствием, и с плохим прогнозом. Важно не опоздать с протезированием.
3. При аортальном стенозе легко навредить вазодилататорами, они практически противопоказаны (но очень популярны).
Клиническая диагностика аортального стеноза обычно не сложна. Речь не идет об эхокардиоскопии, речь идет о физической диагностике у постели больного. Сложно бывает в двух типичных случаях. Первый - ожирение или эмфизэма у пациента. Второе - декомпенсация порока с систолической дисфункцией левого желудочка. До этого состояния доживают далеко не все больные, но это встречается не редко. Шум становится тихим и не выразительным, градиент давления на аортальном клапана уменьшается. В итоге даже опытный эхокардиографист не всегда скажет, какой реальный аклад аортального клапана в гемодинамику.
Ниже представлена аускультативная картина пациентки возрастом за восемьдесят. Сенильный тяжелый аортальный стеноз с пиковым градиентом на ортальном клапане 120 мм рт ст. Она малоподвижна, симптомов аортального стеноза нет, за исключением одного пароксизма фибрилляции предсердий, который пациентка относительно легко перенесла.
Одним из основных признаков аортального стеноза у нашей пациентки был типичный систолический нарастающе-убывающий шум. Это очень грубый шм, напоминающий звук, который слышен, когда прочищают горло. Он содержит и низкие частоты (поскольку обусловлен интенсивным по объему кровотоком), и высокие (поскольку возникает при высоком градиенте давления). Он выслушивается во всей прекардиальной области, в некоторых точках имеет музыкальный характер (нередко при аортальном стенозе). Музыкальный характер шума, по моим наблюдениям, не является признаком тяжести стеноза. На представленных фонокардиограммах видно, что "музыкальность" обусловлена тенденцией шума занять относительно узкую частотную полосу. Подобное свойство характерно и для шума Стилла. Шум Стилла - абсолютно безобидное явление. Добавим, что шум у нашей пациентки сопровождался отчетливой пальпаторно различаемой вибрацией вдоль правого верхнего края грудины. Это признак существенного стеноза.
Один из признаков выраженного аортального стеноза - парадоксальное расщепление Т2. Связано оно с более поздним закрытием аортального клапана, обусловленного значительной перегрузкой давлением левого желудочка. В результате на выдохе Т2 расщепляется, а на вдохе интервал расщепления становится уже, или два компонента Т2 сливаются в один. Проблема в том, что при аортальном стенозе А2 (аортальный компонент Т2) значительно ослаблен или не слышен совсем, а Р2 (легочный компонент Т2) обычно "похоронен" в шуме аортального стеноза. Хоть с большим трудом, но в данном случае слышно парадоксальное расщепление Т2, что видно на представленной фонокардиограмме:
На следующем рисунке представлены фрагменты спектральных фонокардиограмм, которые содержатся в аудиофайле. Хорошо видно, что в трикуспидальной области Т1 расщеплен на митральный и трикуспидальный компонент (обычное явление), на верхушке регистрируется тихий Т4, характерный для гипертрофии левого желудочка.
Рекомендуется при прослушивании держать этот рисунок в поле зрения. Это не синхронная запись одновременно с нескольких точек! Каждый фрагмент содержит два сердечных цикла. Хорошо видно, что систолический шум аортального стеноза нарастающе-убывающий и по громкости, и по частоте. Тоны сердца более доступны анализу по фонокардиограммам, аускультативно все похоронено под шумом. На фонокардиограммах видно нормальное расщепление первого тона на митральный и трикуспидальный компоненты в трикуспидальной области, а так же малозаметный Т4 на верхушке сердца. Итак, слушаем:
Приводится аускультативная картина с кратким клиническим комментарием. Тяжелый стеноз аортального клапана (дегенеративный, возможно результат естественного течения двустворчатого аортального клапана), градиент давления 90 мм рт ст, умеренная аортальная недостаточность. Возраст чуть более пятидесяти, клиника - стенокардия. Вначале аускультация над аортой: грубый нарастающе-убывающий систолический шум, сразу после второго тона дующий диастолический убывающий шум:
Аускультация на верхушке, низкочастотный фильтр, пациент повернут на левый бок. Перед первым тоном низкочастотный четвертый тон (Т4) - признак гипертрофии левого желудочка.
Тяжелый аортальный стеноз часто проявляется громким нарастающе-убывающим грубым, рвущим шумом, который имеет и высоко, и низкочастотные составляющие.
