Что мы слышим через стетоскоп? Это важно сразу понять и держать в поле зрения (вернее в "поле слуха") весь спектр звука, который производит работающее сердце. Он отличается от того частотного спектра, который мы воспринимаем в повседневности.
суббота, 1 июня 2013 г.
О звуке сердца
Что мы слышим через стетоскоп? Это важно сразу понять и держать в поле зрения (вернее в "поле слуха") весь спектр звука, который производит работающее сердце. Он отличается от того частотного спектра, который мы воспринимаем в повседневности.
Функционирующее сердце генерирует механические вибрации, часть из которых улавливается человеческим слухом.
Подавляющая часть этих звуковых волн имеет низкую частоту. Удельный вес высокочастотных колебаний невелик.
Чувствительность человеческого слуха к низкочастотным колебаниям очень низкая, а к высокочастотным звукам - высокая. Поэтому человек не слышит большую часть звуковых волн, которых генерирует сердце, потому что они имеют низкую частоту.
А вот чувствительность фонокардиографов к звуку не такая селективная. Поэтому получаемый график (фонокардиограмма) при неизбирательной записи звука сердца отображает, главным образом, низкочастотные колебания, которые мы не слышим. В этом случае фонокардиограмма, столь правдиво отображающая то, что "говорит" сердце, будет иметь мало общего с тем, что мы слышим при аускультации.
Это на несколько десятилетий задержало в свое время развитие фонокардиографии. Проблему решили частотные фильтры, которые приблизили графику фонокардиограммы к субъективному восприятию звука.
Для иллюстрации приведем два примера.
Первый пример. Это запись сердца пациента около двадцати лет, сделанная на верхушке сердца. Положение пациента - лежа на левом боку. После второго тона идет низкочастотный третий тон (Т3). Т3 - чисто низкочастотный звук. На рисунке осцилляционная и спектральная фонокардиограммы одного и того же сердечного цикла, совмещенные во времени. На осцилляционной фонокардиограмме видно, что Т3 имеет самую большую амплитуду из всех записаных тонов, а на спектральной - что он состоит только из низкочастотных колебаний.
А теперь давайте послушаем эту запись.
Действительно ли Т3 воспринимается настолько громким? Кстати, если Вы внимательно вслушаетесь, то непосредственно перед первым тоном услышите тихий низкочастотный четвертый тон. Он виден на фонокардиограмме непосредственно перед Т1. Если не услышали, не расстраивайтесь, об этом подробнее будет сказано в свое время, а сейчас мы немного забегаем вперед.
Действительно ли Т3 воспринимается настолько громким? Кстати, если Вы внимательно вслушаетесь, то непосредственно перед первым тоном услышите тихий низкочастотный четвертый тон. Он виден на фонокардиограмме непосредственно перед Т1. Если не услышали, не расстраивайтесь, об этом подробнее будет сказано в свое время, а сейчас мы немного забегаем вперед.
Теперь пример высокочастотного звука. Это запись пациентки возрастом за пятьдесят лет с пролапсом митрального клапана. Это один из классических вариантов аускультативного проявления этого порока: короткий конечносистолический шум.
На спектральной фонокардиограмме видно, что шум высокочастотный. Он очень хорошо слышен. Но вот на осцилляционной фонокардиограмме хорошо видно, что колебания, относящиеся к шуму, имеют очень малую амплитуду и почти не видны.
На спектральной фонокардиограмме видно, что шум высокочастотный. Он очень хорошо слышен. Но вот на осцилляционной фонокардиограмме хорошо видно, что колебания, относящиеся к шуму, имеют очень малую амплитуду и почти не видны.
НУ И ЧТО?
Высокочастотные и низкочастотные колебания при аускультации практически невозможно выслушивать одновременно. В каждом случае стетоскоп нужно использовать особым образом, о чем будет сказано в разделе, посвященному стетоскопам.
Высокочастотные колебания при аускультации определяются легче, чем низкочастотные. Низкочастотные новичками часто либо не замечаются, либо воспринимаются как помеха ("какой-то гул").
Большая часть аускультативных симптомов содержат высокочастотные колебания. Высокочастотные звуки имеют хорошо различимые хронологические границы и звучат дискретно. Их анализ может дать большую информацию. Например, можно хорошо различить впритык расположенные компоненты Т2 в виде отдельно звучащих коротких тонов.
Низкочастотные звуки воспринимаются размыто, их хронологические границы смазаны не только на слух, но, нередко, и на фонокардиограммах. В большинстве случаев имеет значение сам факт их обнаружения. Примеры низкочастотных симптомов: третий и четвертый сердечные тоны (Т3 и Т4), шумы, связанные с диастолическим кровотоком через атриовентрикулярные клапаны.
P.S. То, о чем я сейчас напишу, возможно, не железное правило, но часто работает. Дело в том, что в аускультативной картине за низкочастотными звуками стоят как правило достаточно масштабные в рамках сердечного цикла события, а за высокочастотными - события нередко малозначимые. Например, трансмитральный диастолический кровоток при митральном стенозе - событие значимое, поскольку объем этого кровотока за один сердечный цикл равен ударному объему левого желудочка. Шум в этом случае будет низкочастотный и часто малозаметный, в результате столь важный симптом может быть упущен (что нередко бывает на практике). С другой стороны, незначительная с клинической точки зрения митральная регургитация в примере выше вызвала явный громкий шум. Громкость этого шума может привести к ложному выводу о том, что митральная регургитация гемодинамически значимая.
Представим два музыкальных инструмента: гитару и большой барабан. Незначительное касание пальцем к самой тонкой струне спровоцирует явный заметный звук. А вот из барабана таким касанием мизинцем звук никак на получиш. Потребуется приложить значительно большее усилие.
Итак, не следует недооценивать глухие низкие звуки и переоценивать высокие.
О том же, но с другой стороны здесь.
Аускультация сердца: искусство старых мастеров. Начало
Обновленная версия этой главы находится здесь.
пятница, 3 мая 2013 г.
Евстахиев клапан: не так уж и банально
Евстахиев клапан (ЕК)- ламеллярная структура в правом предсердии, берущая начало у места впадения нижней полой вены в правое предсердие. До рождения она имеет важное гемодинамическое значение, перенаправляя оксигенированную кровь из нижней полой вены в левое предсердие через овальное окно. После рождения ЕК гемодинамического значения не имеет и дегенерирует. Нередко он все же сохраняется. Неопытный, но дотошный, эхокардиографист рано или поздно его впервые обнаружит и решит, что это редкая болезнь. По крайней мере так было с автором этих строк много лет назад (так что фильм действительно основан на реальных событиях). Автор этой статьи насчитал 48 ЕК у обследованных трансезофагеально 1100 пациентов.
Изредка ЕК может лежать в основе некоторых действительно серьезных проблем.
Автор этих строк видел один случай инфекционного эндокардита ЕК у пациента, у которого длительное время была катетеризирована центральная вена. При этом ЕК был значительно удлинен, проваливаясь в диастолу глубоко в правый желудочек. На фоне эффективной антибактериальной терапии его длина заметно уменьшилась. Об этом подробнее писали тут.
Гигантский ЕК может имитировать cor triatriatum dexter /
При сосуществующем открытом овальном окне ЕК увеличивает вероятность парадоксальных эмболий.
суббота, 6 апреля 2013 г.
Bulimia Nervosa
Тут
Такое бывает редко, но диагноз может быть очень сложным, поскольку пациент обычно не признается в том, что уже много лет он (вернее она) ест и рвет, ест и рвет, ест и рвет...
В моей практике такой случай был только раз, и диагноз я не поставил (как и многие мои коллеги до меня). До того, как я пациентку увидел, шла речь о нейрохирургическом вмешательстве. Это очень беспокоило ни о чем не подозревавшего супруга.
Тут обзор по диагностике и лечению "диетических чудачеств"
Такое бывает редко, но диагноз может быть очень сложным, поскольку пациент обычно не признается в том, что уже много лет он (вернее она) ест и рвет, ест и рвет, ест и рвет...
В моей практике такой случай был только раз, и диагноз я не поставил (как и многие мои коллеги до меня). До того, как я пациентку увидел, шла речь о нейрохирургическом вмешательстве. Это очень беспокоило ни о чем не подозревавшего супруга.
Тут обзор по диагностике и лечению "диетических чудачеств"
вторник, 2 апреля 2013 г.
Влияние высоких технологий на глубину клинического мышления
Интересная статья о легочной тромбоэмболии.
Мое внимание привлек этот фрагмент (перевод мой):
К какому интересному наблюдению это привело, можно узнать из статьи. Меня впечатлила мысль, насколько легко и быстро можно дегенерировать при легком доступе к высокотехнологическим диагностическим методикам.
Второй вывод следующий. Чем более чувствительная методика применяется для диагностики, тем больше частота ложно позитивных тестов. Например, при очень внимательной и сосредоточенной аускультации можно очень часто найти симптомы митрального пролапса. Нередко при последующей внимательной эхокардиоскопии достоверных признаков пролапса можно не найти, или найти признаки, которые в полной мере не будут отвечать принятым критериям. Если в случае митрального пролапса решение этой дилеммы не выглядит драматично, то в случае с ТЭЛА все сложнее. Об этом в статье.
В больнице, где я работаю, неконтролируемо распространяется так называемая рыбная ловля. Под рыбной ловлей я подразумеваю сканирование части тела, которая, как подозревается, является причиной жалоб, в надежде получить некое подобие диагноза. В этом случае врач пропускает сбор анамнеза и физическое обследование и, руководствуясь основной жалобой, направляет пациента прямо на КТ, без какого либо сформулированного предварительного диагноза.
К какому интересному наблюдению это привело, можно узнать из статьи. Меня впечатлила мысль, насколько легко и быстро можно дегенерировать при легком доступе к высокотехнологическим диагностическим методикам.
Второй вывод следующий. Чем более чувствительная методика применяется для диагностики, тем больше частота ложно позитивных тестов. Например, при очень внимательной и сосредоточенной аускультации можно очень часто найти симптомы митрального пролапса. Нередко при последующей внимательной эхокардиоскопии достоверных признаков пролапса можно не найти, или найти признаки, которые в полной мере не будут отвечать принятым критериям. Если в случае митрального пролапса решение этой дилеммы не выглядит драматично, то в случае с ТЭЛА все сложнее. Об этом в статье.
пятница, 29 марта 2013 г.
Подписаться на:
Сообщения (Atom)