Пальпация верхушечного толчка при аускультации сердца: маленькая тонкость

Пальпация работающего сердца, пусть и сквозь стенку грудной клетки, дает не малую диагностическую информацию. Левожелудочковые галопы и шум митрального стеноза надо искать именно в месте верхушечного толчка. Для этого его надо найти, то есть пропальпировать.

 

Замечено, что с дужками стетоскопа в наружных слуховых проходах это сделать затруднительно. По неведомой причине тактильная чувствительность пальцев снижается. Поэтому, если не удается во время аускультации сердца пропальпировать верхушечный толчок (это надо делать при положении пациента на левом боку), следует извлечь ушные насадки дужек стетоскопа из ушей и попробовать снова. Это обнаружил не я, но проверял многократно. Это работает.

Как может использоваться стетоскоп: три варианта (или мотиватор изучения аускультации сердца)

Это будет звучать несколько комично, но я думаю, что так и есть. Итак, три варианта использования стетоскопа:

1. Для проведения обряда. В самом деле, ведь аускультация - красивый старинный обряд. Врач приставляет головку стетоскопа к грудной клетке пациента и делает глубокомысленное выражение лица. Можно закрыть глаза и немного вздремнуть. Пациент доволен, ведь его внимательно слушают. Врач тоже, он отдыхает.

2. Для скриннинга. Врач приставляет головку стетоскопа к грудной клетке пациента и слушает. Если слышит нечто отличное от "тоны ритмичны, звучны" (или "лаб-дап"), направляет пациента на эхокардиографию. При чтении эхокардиографического отчета надо делать хмурое серьезное лицо с оттенком критичности. Этот метод имеет массу преимуществ. Необходима только символическая подготовка по аускультации (полчаса - выше крыши). Исследование занимает минимум времени и почти не требует интеллектуальных усилий. Негатив, правда, то же есть. Полная зависимость от эхокардиографии. Нет эхокардиографии - нет диагноза. Ошибся эхокардиографист (это бывает часто) - как сказать ... словом, тоже нет диагноза. Пациент, правда, видит, что первую скрипку играет эхокардиограф. Хмурым лицом при чтении отчета пациента с толку не собьешь. Соответственно, лавры достаются эхокардиографисту.

3. Стетоскоп как инструмент аускультации в совокупности с другими методами непосредственного обследования больного может быть высокоточным диагностическим инструментом. Эхокардиография и прочие высокотехнологические методики в этом случае используются во вторую очередь для уточнения деталей (например уточнение степени тяжести клапанного порока) и подтверждения диагноза. При этом врач в значительной степени застрахован от ошибок эхокардиографии. На практике заключения эхокардиографии при таком подходе часто пересматриваются. Конечно, и тут могут быть ошибки. Ведь все, что делает человек, несовершенно.

 

Третий пункт самый интересный. И конечный результат достигается наиболее эффективно. Кажется, что этот подход и наиболее трудоемкий. Конечно. Но удовольствие того стоит.

 

Громкость аускультативных симптомов: как документировать

Это классификация существует с 30-х годов прошлого века. Она очень практична. Любому аускультативному феномену (тону или шуму) можно присвоить баллы в зависимости от их громкости по шестибалльной шкале. После числа баллов ставится значок "/" и цифра 6, которая обозначает, что использована шестибалльная шкала. Все очень просто и понятно из таблицы. Балл выше 3 обозначает, что звук пальпируется.

 

Пример: "На верхушке пансистолический шум 3/6". Это значит, что шум громкий, но не пальпируется.

 

 

Топография прекардиальной области и аускультация сердца

Место, где слышен какой-либо аускультативный симптом, имеет диагностическое значение.

Издавна выделяют несколько традиционных точек в прекардиальной области (рисунок ниже): аортального клапана (1) во втором межреберном промежутке справа от грудины, клапана легочного ствола (2) во втором межреберьи слева от грудины, точка Боткина-Эрба (3) в третьем межреберьи слева от грудины, точка трикуспидального клапана (4) у нижнего левого края грудины, точка митрального клапана (5) в месте, где пальпируется верхушечный толчок.

 

К сожалению на практике диагностическое значение этой номенклатуры переоценивают.

Описанные точки не являются реальной проекцией соответствующих клапанов.

В действительности, на практике эта схема работает далеко не всегда. Например, шум при аортальном стенозе может быть максимально громким не в аортальной точке, а на верхушке сердца.

На рисунке ниже выделена область, в которой возможно выслушивание симптомов, связанных с аортальным клапаном. Главное: полоса, идущая по диагонали от аортальной точки к верхушке сердца. Она напоминает шарф, перекинутый от правого надплечья к левой подвздошной области. Заметим так же, что шум аортального стеноза хорошо слышен в яремной ямке и вдоль сонных артерий. Кроме того, при аневризме восходящей аорты аускультативные аортальные симптомы могут быть хорошо слышны правее грудины.

Ниже представлена зона, в которой можно "услышать митральный клапан". Она куда шире митральной точки или небольшой площади вокруг верхушечного толчка. Шум митрального стеноза действительно чаще всего слышен очень локально именно на верхушке сердца. А вот шум при митральной недостаточности может быть очень громким в прекардиальной области и даже на основании сердца. Под последним имеют в виду второе межреберье справа и слева от грудины. Кроме того, часто шум митральной недостаточности слышен вдоль полосы идущей от верхушки сердца горизонтально в подмышечную область и даже на спину.

Правое предсердие и желудочек функционируют при более низком давлении, чем левые. Поэтому и звуки издают тише. Поэтому область выслушивания этих звуков более ограничена.

Область, где слышен клапан легочного ствола, - узкая полоса вдоль левого края грудины.

 

 

Трикуспидальный клапан слышен в узком месте у нижнего края грудины.

 

Как видно, все эти области в значительной степени перекрываются. Поэтому понять, откуда взялся какой-либо аускультативный симптом, зависит не только от места его обнаружения.

На практике нередко бывает, что врач ограничивается аускультацией только в описанных пяти точках. Это неоправданное самоограничение. Эффективная аускультация возможна при "прочесывании" значительно более скурпулезном и широком. Ниже на рисунке примерно представлен тот объем, который обычно практикует автор этих строк. Видно, что аускультация не обходится только прекардиальной областью. На шее можно услышать шум аортального стеноза, стеноза сонных артерий, сосудистый шум над щитовидной железой. В яремной ямке слышен шум аортального стеноза. Под левой ключицей - шум открытого Баталлова протока. Над брюшной полостью - иные сосудистые шумы.

 

Необходимый минимум о физиологии кровообращения

Нельзя понять кардиологию без знания физиологии и патофизиологии кровообращения. Проводя физическое обследование кардиологического пациента, мы всегда должны стремиться максимально полно оценить его гемодинамику.

Физиологические и некоторые патологические события, которые можно обнаружить при аускультации сердца. Представлен один сердечный цикл. При чтении этого поста сверяйтесь с этим рисунком. В начале просто бегло взгляните на него и прочтите список сокращений. Сокращения:

Т1 - первый тон, состоит из митрального М1 и трикуспидального Т1 компонентов

Т2 - второй тон, состоит из аортального А2 и пульмонального Р2 (то есть обусловленного клапаном легочного ствола) компонентов

Т3 - третий тон

Т4 - четвертый тон

ТИ - тон изгнания

ТО - тон открытия (митрального или трикуспидального клапанов)

Кровь из полых вен наполняет правое предсердие, а из легочных - левое. По мере наполнения предсердий давление в них растет. В это время к концу систолы давление в желудочках стремительно уменьшается. В момент, когда давление в желудочках становится ниже, чем в предсердиях, открываются митральный и трикуспидальный клапаны. Если митральный или трикуспидальный клапан изменены, их раскрытие может сопровождаться звуком - тоном открытия ТО. В силу разницы давлений (говорят "градиента давлений") кровь стремительно движется из предсердий в желудочки, наполняя последние. В этот момент возможен важный аускультативный симптом. Возникает он в случае, если в самом начале диастолы кровь устремляется через атрио-вентрикулярные клапаны достаточно мощным потоком, который сталкивается со стенками желудочков. Этот гидравлический удар может вызвать низкочастотный тон, который называется третьим тоном (Т3).

По мере перетекания крови из предсердий в желудочки разница в давлении между этими камерами (градиент давления) становится нулевой и кровоток прекращается. В это время происходит сокращение предсердий, в результате кровоток из предсердий в желудочки возобновляется. Предсердия "пинком" досылают в желудочки вторую порцию крови. Если наполнение желудочков нарушено в первую фазу диастолы, при сокращении предсердий в желудочки досылается бОльшая порция крови. Удар этой порции в стенки желудочков способен вызвать слышимый еще один диастолический тон, который называется четвертым тоном (Т4).

При фибрилляции предсердий последние практически не сокращаются. Поэтому в диастолу кровоток сохраняется только в первую фазу. Это значит, что при фибрилляции предсердий Т3 возможен, а Т4 - нет.

В скорости после сокращения предсердий начинается сокращение желудочков. Как только давление в желудочках начинает превышать давление в предсердиях, закрываются атрио-вентрикулярные клапаны: митральный и трикуспидальный. Это вызывает первый сердечный тон (Т1). Поскольку митральный клапан закрывается немного раньше трикуспидального, Т1 содержит в себе два компонента: митральный и трикуспидальный.

После закрытия атриовентрикулярных клапанов давление в желудочках продолжает стремительно увеличиваться. Диастолическое давление в аорте в несколько раз превышает давление в левом предсердии. Давление в легочном стволе так же выше, чем в правом предсердии. Поэтому между закрытием атрио-вентрикулярных клапанов и открытием полулунных (аорты и легочного ствола) проходит короткое время, когда давление в желудочках стремительно растет, но изгнания не происходит, а объемы желудочков не меняются. Это короткая фаза изоволюмического сокращения. Длительность этой фазы сопоставима с продолжительностью Т1. В конце этой фазы открываются полулунные клапаны. В некоторых ситуациях открытие патологически измененных клапанов аорты и легочного ствола сопровождается слышимым тоном изгнания ТО. Тон изгнания следует за Т1 через интервал, равный примерно длительности фазы изоволюмического сокращения.

После открытия полулунных клапанов кровь устремляется в аорту и легочный ствол. В норме это самый высокоскоростной кровоток в течение всего сердечного цикла. Он у здоровых людей может сопровождаться мягким шумом, который обычно находится в середине систолы, часто несколько смещен к ее началу. Как и градиент давления, шум этот сначала нарастает, потом уменьшается. Его называют функциональным или невинным.

К концу систолы давление в желудочках начинает уменьшаться. Когда оно становится ниже, чем в аорте и в легочном стволе, полулунные клапаны закрываются, что сопровождается слышимым вторым тоном (Т2). ВАЖНО: систолы желудочков не синхронны. Они могут начинаться и заканчиваться не одновременно (обычно так и бывает). В ряде патологических ситуаций эта асинхронность увеличивается. Тогда Т2 расщепляется на аортальный и легочный компоненты, каждый из которых обусловлен закрытием соответствующего клапана.

Итак, систола начинается с Т1 и заканчивается с Т2, а диастола начинается с Т2, а заканчивается с Т1. Значит интервал Т1-Т2 -- это систола. Интервал Т2-Т1 -- это диастола.

Повторим:

Т1 - закрываются митральный и трикуспидальный клапан

Т2 - закрываются аортальный клапан и клапан легочного ствола

Т3 - соответствует фазе раннего пассивного наполнения желудочков

Т4 - возникает во время систолы предсердий

При открытии любого клапана при некоторых патологических состояниях возможно появление высокочастотных дополнительных тонов. Для аортального и легочного клапанов применим термин тон изгнания (ТИ, в раннюю систолу), для митрального и трикуспидального - тон открытия (ТО, в раннюю диастолу).

В целом в норме и в большинстве патологических состояний давление в левых камерах сердца выше, чем в правых. Это значит, что аускультативные феномены, возникающие в левой половине сердца будут громче, чем возникающие в правых. Митральный компонент Т1 и аортальный компонент Т2 слышны во всей прекардиальной области. Трикуспидальный компонент Т1 и пульмональный Т2 слышны в большинстве случаев в небольшой области вдоль левой границы грудины. К слову, по этой же причине при наличии сообщения между камерами разных кругов кровообращения (дефекты перегородок, открытый артериальный проток) кровь будет шунтироваться слева направо (например из левого желудочка в правый).

Т1 и Т2 содержат в себе отчетливые высокочастотные компоненты, хотя восновном состоят из низких частот. Т3 и Т4 - низкочастотные звуки.

Все это с непривычки может показаться сложным. Просто надо это прочесть внимательно несколько раз и запомнить. Навсегда.

 

 

Фибрилляция предсердий: важна причина

Реальная история:
Мой коллега кардиолог был вызван в хирургическое отделение к прооперированному около 5 дней назад пациенту (операция на толстом кишечнике с формированием anus preternaturalis) по поводу приступа фибрилляции предсердий (ФП). Приступ развился несколько часов назад впервые на фоне хорошего самочувствия. Пациент - мужчина немногим за 50 лет. Кардиологических проблем в анамнезе нет, очевидных факторов кардио-васкулярного риска нет. Словом, не будь прооперирован, был бы абсолютно здоровый человек. Физическое обследование не выявило существенных аномалий, за исключением тахиформы фибрилляции предсердий (ЧСС 120-140) и легкой гипотензии (систолическое АД 85-90). Пациент был на постельном режиме, чувствовал себя вполне удовлетворительно. Был назначен амиодарон, электролиты и седативные.
На следующее утро фибрилляция предсердий сохранялась, хотя ЧСС снизилась до 90-100 в мин. Гипотензия сохранялась.
Гипотензия насторожила. Сам по себе приступ ФП с тахикардией теоретически может вызвать гипотензию. Впрочем, у исходно здорового человека средних лет это крайне маловероятно. Однако даже в этом случае на фоне урежения ЧСС гипотензия должна была уйти, чего не произошло.
Моим коллегой было заподозрено желудочно-кишечное кровотечение. При эндоскопии были обнаружены острые язвы желудка со следами недавно прекратившегося кровотечения.
Любопытно, что кардиолог столкнулся с некоторым скепсисом коллег, в том числе эндоскописта. В результате ему пришлось письменно фактически взять на себя ответственность за проведение эндоскопии у «кардиолгически не стабильного больного». Во время процедуры эндоскопист не без эмоций комментировал ход исследования (не дословно): «Пищевод без особенностей, слизистая желудка нормальная, в желудке содержимого нет...» Далее пауза. Потом тихо и медленно: «Контактно...». Имелось в виду «контактно кровоточит».
В итоге все завершилось благополучно.

Мог ли быть другой сценарий? Конечно, например фатальное кровотечение.
br> Главный урок состоит в том, что приступ ФП был следствием значительно более острой и серьезной проблемы - кровотечения. Однако клиника ФП на существенное время полностью затмила клинику кровотечения, что могло иметь трагические последствия. Можно ведь было и антикоагулянты назначить, согласно рекомендаций лечения ФП.
br> Автору этих строк приходилось видеть несколько приступов ФП, которые возникли явно вследствие желудочно-кишечных кровотечений. Итак, имея дело с приступом ФП следует подумать о том, не является ли аритмия следствием какой-либо острой болезни со стертой клиникой.
br> Хотя... ФП - частный случай. Симптомы могут быть очень очевидны, но не очень важны. Важнее может быть сосуществующая болезнь с неочевидными симптомами. За экстрасистолией может стоять нестабильная стенокардия, за синуситом - гранулематоз Вегенера, на зоб нередко списывают очевидную стенокардию.

Как выжать из стетоскопа все

История стетоскопа охватывает почти двести лет. 

В 1816 году французский врач Рене Теофил Лаэннек, который считал неудобным выслушивать сердце молодой пациентки (к тому же довольно полной) непосредственно ухом, прижатым к прекардиальной области, скрутил лист бумаги в цилиндр, один конец которого приставил к прекардиальной области, другой к собственному уху. Результат его удовлетворил более чем. Лаэннек был, кроме всего, и музыкантом. Он смастерил из дерева инструмент, напоминавший флейту, и называл его то цилиндром, то стетоскопом. Последнее слово происходило от двух греческих слов "грудная клетка" и "наблюдать". Заметьте, не слушать, а наблюдать (или смотреть, или заглядывать). Не совсем логично, но это тайна, к которой мы вернемся в самом конце книги-тренинга. Лаэннэк работал в больнице в сотню коек. В ней он в течение нескольких лет систематически выслушивал своих пациентов. Вскрытия умерших он производил сам. Поэтому он мог сравнить аускультативные данные с результатами вскрытий.  Результатом этой работы стало появление книги, положившей начало развитию метода аускультации. 

Даже сегодня в некоторых руководствах всерьез говорится о том, что выслушивание сердца непосредственно ухом, прижатым к стенке грудной клетки, имеет определенные преимущества. Это утверждение, скорее всего, берет начало в работах отечественного очень уважаемого клинициста Василия Парфеновича Образцова, который работал на рубеже XIX-XX веков в Киеве. Образцов написал как минимум одну статью, в которой подробно описал преимущества и собственный опыт непосредственной аускультации. Я совершенно убежден, что о непосредственной аускультации нельзя сегодня говорить серьезно. Во-первых, аускультация как метод начала развиваться очень бурно и быстро сразу после изобретения стетоскопа. Ухом наверняка слушали и до Лаэннека. Во-вторых, современные стетоскопы наверняка имеют существенно лучшие акустические характеристики, чем во времена Образцова (автор этих строк тестировал несколько старых стетоскопов). В-третьих, тактильные ощущения, получаемые ухом, доступны и посредством пальпации прекардиальной области, в том числе проводимой одновременно с аускультацией. Наконец, непосредственная аускультация неэтична (надеюсь, Вы со мной согласны). 

Итак, за почти двухсотлетний период стетоскоп развивался и совершенствовался. Сегодня мне сложно представить, как можно еще улучшить акустический стетоскоп, настолько это продуманный и совершенный инструмент. Итак, как выбрать стетоскоп и как его применять?

Поскольку большая часть аускультативных феноменов находятся на грани слухового восприятия, важно, чтобы стетоскоп обладал наилучшими акустическими характеристиками. Это значит, что стетоскоп должен донести до слуха широкий спектр звука от самого низкочастотного (например, Т3), до самого высокочастотного (например шум аортальной регургитации). Кроме того, расположенные близко друг к другу дискретные тоны должны восприниматься обособленно и четко, а не сливаться. 

Поскольку стетоскоп покупают не часто, следует поискать наилучшую модель, которую можно себе позволить. Хороший стетоскоп служит при уважительном отношении много лет. 

Как пользоваться стетоскопом?

Начнем с акустических стетоскопов. 

Втулки, которые фиксируются в наружных слуховых проходах врача, должны изолировать их практически герметически. Даже самый небольшой зазор приведет к существенному уменьшению громкости звука. В случае, если втулки пластичны, это достигается практически безболезненно. При пользовании мягкими втулками возможно сужение их отверстия внутри слухового прохода. Кроме того, при неправильной ориентации втулок их отверстия может быть ориентировано не к барабанной перепонке, а к стенке наружного слухового прохода. В обоих случаях качество звука сильно пострадает. Об этом надо помнить. Если так произошло, нужно подобрать наилучшую ориентацию втулок. Пластиковые или жесткие резиновые втулки не деформируются, но в первое время могут вызвать дискомфорт. 

Каждый стетоскоп (если он не предназначен только для измерения артериального давления) имеет головку с мембраной и воронкообразную головку. Мембрана предназначена для выслушивания высокочастотных звуков, а воронка - низкочастотных. 

Головка с мембраной используется больше всего. Чем плотнее прижата мембрана к коже (вплоть до появления круглого отпечатка головки стетоскопа), тем эффективнее отфильтровываются низкочастотные звуки. 

Колоколообразная головка дает выслушивать низкие частоты, которые с непривычки можно принять за неинформативный гул. Следует воронку прижимать к коже не плотно, однако без зазоров. Полезно бывает натянуть участок кожи в месте контакта с воронкой. Если прижать воронку слишком сильно, то кожа под ней натянется и станет выполнять функцию мембраны. Эта мембрана не настолько хороша и "штатную" не заменит. Однако низкие частотны заметно "вырежет". Впрочем, бывают ситуации, когда этим эффектом пользуются. Например, мы выслушиваем первый тон на верхушке и он нам представляется расщепленным. Действительно ли это расщепление первого тона, или мы слышим низкочастотный четвертый тон и вплотную следующий за ним первый? Прижимаем воронку к коже. Если расщепление исчезло, значит мы слышали четвертый тон. Если стало очевиднее, значит мы имеем дело с расщепленным первым тоном. 

Некоторые профессиональные модели имеют головку только с мембраной. В действительности функционально эта головка работает и как мембрана, и как воронка, то есть позволяет выслушивать и низкие, и высокие частоты. При легком прикладывании головки стетоскопа мы слышим низкие частоты, а при нажатии - высокие. Это заметно экономит время (не надо постоянно менять головку стетоскопа), уменьшает вероятность механической поломки стетоскопа (меньше подвижных механических узлов) и в целом облегчает работу. Поскольку в этом случае воронка отсутствует, высота головки такого стетоскопа ниже. Поэтому ее можно поместить под манжету тонометра, что иногда нужно при измерении артериального давления.  Цена этих дополнительных удобств - нажимать на такую головку придется сильнее. 

Имеется одна модель стетоскопа, которая кроме воронки и плоской мембраны имеет дополнительную головку с рифленой мембраной. Она позволяет выслушивать широкий диапазон частот от низких до высоких. На первый взгляд это делает ненужным обычные воронку и мембрану: можно слушать сразу весь спектр не меняя головку. Не совсем так. В лучшем случае это возможно в некоторых случаях если надо провести быструю скриннинговую аускультацию. Для внимательного исследования этого будет не достаточно. Главная причина в том, что низкие частоты будут маскировать тихие высокочастотные звуки, которые иногда могут иметь важное диагностическое значение. Основное назначение головки с рифленой мембраной - обзорная ориентировочная аускультация, проводимая в самом начале (по крайней мере об этом говорил тот человек, который изобрел рифленую мембрану). Рифленая мембрана может быть использована для обнаружения низкочастотных звуков (например тонов галопа). Наконец, рифленая мембрана усиливает звук, вернее "обладает повышенной звукоснимающей способностью". 

Чем больше диаметр звукоснимающей головки (мембраны или воронки), тем больше звуковых колебаний она воспринимает, тем громче звук мы слышим. Однако грудная клетка - не плоская ровная поверхность. Прижать плотно головку стетоскопа к неровной поверхности (например при выраженном выпячивании ребер) может быть просто невозможно. Тогда и аускультация становится невозможной. Выход один - уменьшать диаметр головки стетоскопа. Производители стетоскопов решают эту проблему по разному. Например, "трехголовый" стетоскоп имеет две головки  с плоской и рифленой мембраной, а так же воронку небольшого диаметра. В большинстве случаев воронка может быть использована в самых недоступных местах. 

Надо следить, чтобы мембрана плотно контактировала с кожей всей своей площадью. В области верхушечного толчка рельеф кожи меняется. Если в этом месте находится головка стетоскопа, которая, скажем, лежит на двух смежных ребрах, верхушечный толчок может циклически "бить в мембрану". В итоге мы получим звук, который образовался не в сердце, а в результате взаимодействия кожи и стетоскопа. С непривычки его сложно распознать как артефакт, особенно если стетоскоп электронный. 

Об электронных стетоскопах.

В отличие от акустических, электронные продолжают быстро развиваться. Сегодня их акустические характеристики примерно сравнялись с характеристиками лучших акустических моделей. Я собрал небольшую коллекцию разных стетоскопов высшего класса и время от времени сравниваю их. Скажу, что иногда электронные стетоскопы позволяют выявить то, что не слышно через акустические, иногда наоборот. Причем сегодня я не могу сказать , на чьей стороне перевес. 

Электронные стетоскопы усиливают звук. Не следует думать, что усиленный в десятки раз звук дает во столько же раз больше информации. Фасцикуляции мышц грудной клетки пациента и кисти врача, которая держит головку стетоскопа, генерируют звук, который так же будет усилен и заглушит тихие сердечные тоны. Все же усиление звука иногда дает впечатляющие результаты. Недавно я осматривал одного пациента за 70 лет. Вначале я провел аускультацию акустическим, а потом электронным стетоскопом. Аускультация акустическим стетоскопом над брюшной полостью не выявила ничего. А вот электронным при максимальном усилении звука дала отчетливый яркий сосудистый шум в мезогастрии. 

Некоторые электронные стетосткопы снабжены системой шумоподавления. Польза от этого безусловно есть (колоссальная когда электронный стетоскоп работает в режиме фонокардиографа). Однако я пока не видел стетоскопа, которым можно было бы эффективно пользоваться возле работающего ультразвукового сканера. 

Электронные стетоскопы могут осуществлять фильтрацию высоких и низких частот, имитируя работу воронкообразной головки и мембраны. Некоторые могут давать чистый нефильтрованый звук. 

Электронные стетоскопы могут записывать звук (в собственную память, на компьютер, смартфон, диктофон в зависимости от модели), а так же реализовывать функцию фонокардиографа (не каждая модель). Эти функции трудно переоценить. Сфер применения этих функций несколько: документирование, телемедицина. Самое главное, это дает возможность детально проанализировать аускультативную картину, что увеличивает точность диагноза и  значительно развивает  навык аускультации.