Анализ и фиксация звука сердца: графический метод

После длительного перерыва возобновляю публикацию учебника аускультации. Эта тема может многим показаться необычной, но она очень важна. Поэтому я потратил немало времени на обдумывание, как ее оптимальнее подать. В результате решил снять фильм, а не писать главу. Рекомендую использовать наушники при просмотре.

Длительность фильма 5 минут. Возможно, понадобится посмотреть его дважды. Сразу используйте метод на практике. Он работает. Мне неоднократно помогал решать запутанные аускультативные головоломки.

Рецензия: "Симптомы внутренних болезней" М. Затурофф

Или Physical Signs in General Medicine Michael Zatouroff

Мы все привыкли к тому, что большинство медицинских книг быстро устаревает. Поэтому существует масса академических изданий, которые при каждом переиздании пересматриваются.

Однако существуют книги, не устаревающие вообще или устаревающие медленно. Вообще то в медицине существует пласт знаний вполне сформированный. Тут очень сложно что-то добавить новое. На этот пласт обычно хулигански посягают статистики от медицины с клише "слабая доказательная база". При этом тихо отмалчиваются о том, что информация, которая формирует этот пласт, прошла тщательную проверку временем и проверять ее современными статистическими методами возьмется только уж совсем идио... словом, человек не осведомленный. Например, кто возьмется оспаривать пользу от внутривенного фуросемида при отеке легких?

 

Отвлекся. В период моего становления как врача я имел удовольствие проштудировать эту книгу:

 

 

 

Книга содержит почти 900 цветных иллюстраций видимых симптомов около пятиста разных болезней. При этом подписи к ним примечательны краткостью и содержательностью. Читается все легко и с удовольствием. Определенная система подачи материала формирует у читающего врача индивидуальную систему такого важного и мощного метода исследования, как осмотр. Должен признать, что на меня эта книга оказала существенное конструктивное влияние, которое я чувствую до сего дня.

Недавно обнаружил ее, старенькую, у себя на полке и решил рекомендовать ее. Она не устарела.

 

Продается она до сих пор и уже не так дорого. Например тут.

 

Нестандарный способ исследовать нисходящую грудную аорту при трансторакальной эхокардиографии

Нисходящий отдел грудной аорты при трансторакальной эхокардиографии практически не визуализируется. Хотя ее видно фрагментарно через парастернальный доступ, за 15 лет занятий эхо я не помню, чтобы "засек" нечто существенное, связанное с патологией нисходящей грудной аорты.

 

Но вот несколько месяцев назад мне довелось смотреть пациентку за семьдесят с очевидной клиникой застойной сердечной недостаточности. Главной жалобой, однако, были боли в животе. Кроме всего прочего у пациентки был двусторонний гидроторакс. Обычно я в таких случаях оцениваю объем жидкости в плевральных полостях, исследуя пациента со спины. Датчик при этом ставится медиальнее и выше углов лопаток, ориентирован вперед и немного медиально. Плоскость сканирования ориентирована горизонтально. При исследовании левой плевральной полости я неожиданно совершенно четко увидел поперечный срез нисходящей аорты и массивный свежий пристеночный тромб. К сожалению, сделанный снимок уплыл вместе с историей болезни и не доступен. Я по памяти нарисовал, как это примерно выглядело. При сканировании вдоль аорты она визуализировалась на небольшом участке, при этом хорошо различались очертания тромба.

Недели через две мне довелось снова исследовать эту пациентку. В течение этого времени она лечилась в другой больнице, в том числе антикоагулянтами. Боли в животе прошли, а тромб почти исчез. Можно долго гадать о причинах болей в животе. Вполне возможно, что это была интестинальная ишемия.

 

Понятно, что подобный доступ не может использоваться массово. Однако при наличии гидроторакса можно вспомнить, что нисходящая аорта частично становится доступной для исследования.

 

Диагностика гипертиреоза: обзор

Кратко и содержательно, но на английском языке. Тут.

 

Воспоминание о моем древнем студенческом кошмаре

Дело было почти двадцать лет назад. Я учился на третьем курсе Киевского медицинского университета. Началась пропедевтика внутренних болезней. Занятия у нас проходили в старинном здании киевской Больницы Водников. Имени нашего преподавателя я не помню. Это был тогда еще молодой человек. Носил он очки и ходил на работе в хирургическом костюме. Думаю, он не мало прочел старых книг по пропедевтике. Нам, студентам, казалось, что знает он чрезвычайно много. К сожалению, на занятиях он не столько объяснял, сколько спрашивал. Вероятно, сам он думал, что залог успеха студента в самостоятельном штудировании этих толстых томов. Словом, перед величественным входом во всю эту терапевтическую философию мы оказались совершенно не подготовленными. Да еще и под хмурым надзором человека, который не скрывал своего скепсиса по отношению к нашим возможностям. Коллега Хауз...
В тот день преподаватель велел нам взять стетоскопы (у меня был единственный в группе стетоскоп Рапапорта, которым я тогда понятия не имел, как пользоваться) и повел в отделение. Там он нас разбил на несколько групп. Каждой группе он поручил больного, причем каждого больного отобрал, преследуя коварную цель озадачить нас как можно больше. Велел каждому послушать внимательно, а потом рассказать, что именно каждый слышал. То есть не поставить диагноз, а просто описать аускультативную картину.
И вот я слушаю тучную старушку. Чтобы Вы поняли мои чувства, послушайте это:




Как Вы поняли, это не запись реальной аускультативной картины. Это полумузыкальное выражение аускультативного кошмара (вообще то оно включает в себя фрагмент реальной записи работы сердца с громким шумом тяжелой митральной недостаточности, который воспроизводится в разных направлениях и с разной скоростью). Когда я вспоминаю тот день, мне кажется, что я слышу примерно это. Тогда я не представлял, что через много лет буду только то и делать, что писать об аускультации сердца.

Сегодня я могу сказать, что физический диагноз в кардиологии — стройная и вполне лаконичная система. К сожалению, в мою студенческую бытность преподавали этот предмет не систематизировано и, в целом, на уровне знаний, доступных в сороковых годах прошлого века. На восполнение дефицита навыка, без которого я сейчас свою работу не представляю, потом ушли годы.

Думаю, что первый опыт аускультации сердца всегда по своему драматичен. Может быть кто – то еще пережил нечто подобное?

Инфаркт и в скорости инсульт... Откуда это невезение?

Так думал пациент N, мужчина немногим за 50 лет. Этой весной он перенес передний инфаркт миокарда (раньше он назывался интрамуральным, после него резко уменьшилась амплитуда зубца R в прекардиальных отведениях), после которого чувствовал себя довольно хорошо. Принимал аспирин, статин, b-блокатор. Вдруг через три месяца внезапно развилась дизартрия и нарушение чувствительности в левых конечностях. МРТ показала ишемический инсульт в бассейне правой среднемозговой артерии (снимок сделан телефоном, представлен для иллюстрации). Примерно через неделю самостоятельно пришел на консультацию кардиолога. Речь восстановилась, (правда пациент с трудом вспоминал некоторые слова). Симптомов сердечной недостаточности и ангинозного синдрома нет. Ритм синусовый (и нет указаний на пароксизмы фибрилляции предсердий). АД - норма. Объективный статус без особенностей, за исключением выслушивавшегося на верхушке сердца четвертого тона (обычное дело после перенесенного ИМ). Пациент подавлен потоком обрушившихся на него бед. Однако в этом потоке есть закономерность. Какая? Ответ не сложный, но, как ни странно, в сложившейся ситуации он не был очевиден.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вообще то ничего странного нет в том, что мужчина за пятьдесят перенес инфаркт миокарда. А вот после инсульта нужно только вспомнить, что тромбоэмболии - известное осложнение инфаркта миокарда. Надо активно поискать источник кардиогенной тромбоэмболии. При синусовом ритме после ИМ - это тромбоз левого желудочка. Который и был выявлен в области его верхушки при эхокардиографии (видео).

Был назначен пероральный антикоагулянт.

 

Пальпация верхушечного толчка при аускультации сердца: маленькая тонкость

Пальпация работающего сердца, пусть и сквозь стенку грудной клетки, дает не малую диагностическую информацию. Левожелудочковые галопы и шум митрального стеноза надо искать именно в месте верхушечного толчка. Для этого его надо найти, то есть пропальпировать.

 

Замечено, что с дужками стетоскопа в наружных слуховых проходах это сделать затруднительно. По неведомой причине тактильная чувствительность пальцев снижается. Поэтому, если не удается во время аускультации сердца пропальпировать верхушечный толчок (это надо делать при положении пациента на левом боку), следует извлечь ушные насадки дужек стетоскопа из ушей и попробовать снова. Это обнаружил не я, но проверял многократно. Это работает.

Как может использоваться стетоскоп: три варианта (или мотиватор изучения аускультации сердца)

Это будет звучать несколько комично, но я думаю, что так и есть. Итак, три варианта использования стетоскопа:

1. Для проведения обряда. В самом деле, ведь аускультация - красивый старинный обряд. Врач приставляет головку стетоскопа к грудной клетке пациента и делает глубокомысленное выражение лица. Можно закрыть глаза и немного вздремнуть. Пациент доволен, ведь его внимательно слушают. Врач тоже, он отдыхает.

2. Для скриннинга. Врач приставляет головку стетоскопа к грудной клетке пациента и слушает. Если слышит нечто отличное от "тоны ритмичны, звучны" (или "лаб-дап"), направляет пациента на эхокардиографию. При чтении эхокардиографического отчета надо делать хмурое серьезное лицо с оттенком критичности. Этот метод имеет массу преимуществ. Необходима только символическая подготовка по аускультации (полчаса - выше крыши). Исследование занимает минимум времени и почти не требует интеллектуальных усилий. Негатив, правда, то же есть. Полная зависимость от эхокардиографии. Нет эхокардиографии - нет диагноза. Ошибся эхокардиографист (это бывает часто) - как сказать ... словом, тоже нет диагноза. Пациент, правда, видит, что первую скрипку играет эхокардиограф. Хмурым лицом при чтении отчета пациента с толку не собьешь. Соответственно, лавры достаются эхокардиографисту.

3. Стетоскоп как инструмент аускультации в совокупности с другими методами непосредственного обследования больного может быть высокоточным диагностическим инструментом. Эхокардиография и прочие высокотехнологические методики в этом случае используются во вторую очередь для уточнения деталей (например уточнение степени тяжести клапанного порока) и подтверждения диагноза. При этом врач в значительной степени застрахован от ошибок эхокардиографии. На практике заключения эхокардиографии при таком подходе часто пересматриваются. Конечно, и тут могут быть ошибки. Ведь все, что делает человек, несовершенно.

 

Третий пункт самый интересный. И конечный результат достигается наиболее эффективно. Кажется, что этот подход и наиболее трудоемкий. Конечно. Но удовольствие того стоит.

 

Громкость аускультативных симптомов: как документировать

Это классификация существует с 30-х годов прошлого века. Она очень практична. Любому аускультативному феномену (тону или шуму) можно присвоить баллы в зависимости от их громкости по шестибалльной шкале. После числа баллов ставится значок "/" и цифра 6, которая обозначает, что использована шестибалльная шкала. Все очень просто и понятно из таблицы. Балл выше 3 обозначает, что звук пальпируется.

 

Пример: "На верхушке пансистолический шум 3/6". Это значит, что шум громкий, но не пальпируется.

 

 

Топография прекардиальной области и аускультация сердца

Место, где слышен какой-либо аускультативный симптом, имеет диагностическое значение.

Издавна выделяют несколько традиционных точек в прекардиальной области (рисунок ниже): аортального клапана (1) во втором межреберном промежутке справа от грудины, клапана легочного ствола (2) во втором межреберьи слева от грудины, точка Боткина-Эрба (3) в третьем межреберьи слева от грудины, точка трикуспидального клапана (4) у нижнего левого края грудины, точка митрального клапана (5) в месте, где пальпируется верхушечный толчок.

 

К сожалению на практике диагностическое значение этой номенклатуры переоценивают.

Описанные точки не являются реальной проекцией соответствующих клапанов.

В действительности, на практике эта схема работает далеко не всегда. Например, шум при аортальном стенозе может быть максимально громким не в аортальной точке, а на верхушке сердца.

На рисунке ниже выделена область, в которой возможно выслушивание симптомов, связанных с аортальным клапаном. Главное: полоса, идущая по диагонали от аортальной точки к верхушке сердца. Она напоминает шарф, перекинутый от правого надплечья к левой подвздошной области. Заметим так же, что шум аортального стеноза хорошо слышен в яремной ямке и вдоль сонных артерий. Кроме того, при аневризме восходящей аорты аускультативные аортальные симптомы могут быть хорошо слышны правее грудины.

Ниже представлена зона, в которой можно "услышать митральный клапан". Она куда шире митральной точки или небольшой площади вокруг верхушечного толчка. Шум митрального стеноза действительно чаще всего слышен очень локально именно на верхушке сердца. А вот шум при митральной недостаточности может быть очень громким в прекардиальной области и даже на основании сердца. Под последним имеют в виду второе межреберье справа и слева от грудины. Кроме того, часто шум митральной недостаточности слышен вдоль полосы идущей от верхушки сердца горизонтально в подмышечную область и даже на спину.

Правое предсердие и желудочек функционируют при более низком давлении, чем левые. Поэтому и звуки издают тише. Поэтому область выслушивания этих звуков более ограничена.

Область, где слышен клапан легочного ствола, - узкая полоса вдоль левого края грудины.

 

 

Трикуспидальный клапан слышен в узком месте у нижнего края грудины.

 

Как видно, все эти области в значительной степени перекрываются. Поэтому понять, откуда взялся какой-либо аускультативный симптом, зависит не только от места его обнаружения.

На практике нередко бывает, что врач ограничивается аускультацией только в описанных пяти точках. Это неоправданное самоограничение. Эффективная аускультация возможна при "прочесывании" значительно более скурпулезном и широком. Ниже на рисунке примерно представлен тот объем, который обычно практикует автор этих строк. Видно, что аускультация не обходится только прекардиальной областью. На шее можно услышать шум аортального стеноза, стеноза сонных артерий, сосудистый шум над щитовидной железой. В яремной ямке слышен шум аортального стеноза. Под левой ключицей - шум открытого Баталлова протока. Над брюшной полостью - иные сосудистые шумы.

 

Необходимый минимум о физиологии кровообращения

Нельзя понять кардиологию без знания физиологии и патофизиологии кровообращения. Проводя физическое обследование кардиологического пациента, мы всегда должны стремиться максимально полно оценить его гемодинамику.

Физиологические и некоторые патологические события, которые можно обнаружить при аускультации сердца. Представлен один сердечный цикл. При чтении этого поста сверяйтесь с этим рисунком. В начале просто бегло взгляните на него и прочтите список сокращений. Сокращения:

Т1 - первый тон, состоит из митрального М1 и трикуспидального Т1 компонентов

Т2 - второй тон, состоит из аортального А2 и пульмонального Р2 (то есть обусловленного клапаном легочного ствола) компонентов

Т3 - третий тон

Т4 - четвертый тон

ТИ - тон изгнания

ТО - тон открытия (митрального или трикуспидального клапанов)

Кровь из полых вен наполняет правое предсердие, а из легочных - левое. По мере наполнения предсердий давление в них растет. В это время к концу систолы давление в желудочках стремительно уменьшается. В момент, когда давление в желудочках становится ниже, чем в предсердиях, открываются митральный и трикуспидальный клапаны. Если митральный или трикуспидальный клапан изменены, их раскрытие может сопровождаться звуком - тоном открытия ТО. В силу разницы давлений (говорят "градиента давлений") кровь стремительно движется из предсердий в желудочки, наполняя последние. В этот момент возможен важный аускультативный симптом. Возникает он в случае, если в самом начале диастолы кровь устремляется через атрио-вентрикулярные клапаны достаточно мощным потоком, который сталкивается со стенками желудочков. Этот гидравлический удар может вызвать низкочастотный тон, который называется третьим тоном (Т3).

По мере перетекания крови из предсердий в желудочки разница в давлении между этими камерами (градиент давления) становится нулевой и кровоток прекращается. В это время происходит сокращение предсердий, в результате кровоток из предсердий в желудочки возобновляется. Предсердия "пинком" досылают в желудочки вторую порцию крови. Если наполнение желудочков нарушено в первую фазу диастолы, при сокращении предсердий в желудочки досылается бОльшая порция крови. Удар этой порции в стенки желудочков способен вызвать слышимый еще один диастолический тон, который называется четвертым тоном (Т4).

При фибрилляции предсердий последние практически не сокращаются. Поэтому в диастолу кровоток сохраняется только в первую фазу. Это значит, что при фибрилляции предсердий Т3 возможен, а Т4 - нет.

В скорости после сокращения предсердий начинается сокращение желудочков. Как только давление в желудочках начинает превышать давление в предсердиях, закрываются атрио-вентрикулярные клапаны: митральный и трикуспидальный. Это вызывает первый сердечный тон (Т1). Поскольку митральный клапан закрывается немного раньше трикуспидального, Т1 содержит в себе два компонента: митральный и трикуспидальный.

После закрытия атриовентрикулярных клапанов давление в желудочках продолжает стремительно увеличиваться. Диастолическое давление в аорте в несколько раз превышает давление в левом предсердии. Давление в легочном стволе так же выше, чем в правом предсердии. Поэтому между закрытием атрио-вентрикулярных клапанов и открытием полулунных (аорты и легочного ствола) проходит короткое время, когда давление в желудочках стремительно растет, но изгнания не происходит, а объемы желудочков не меняются. Это короткая фаза изоволюмического сокращения. Длительность этой фазы сопоставима с продолжительностью Т1. В конце этой фазы открываются полулунные клапаны. В некоторых ситуациях открытие патологически измененных клапанов аорты и легочного ствола сопровождается слышимым тоном изгнания ТО. Тон изгнания следует за Т1 через интервал, равный примерно длительности фазы изоволюмического сокращения.

После открытия полулунных клапанов кровь устремляется в аорту и легочный ствол. В норме это самый высокоскоростной кровоток в течение всего сердечного цикла. Он у здоровых людей может сопровождаться мягким шумом, который обычно находится в середине систолы, часто несколько смещен к ее началу. Как и градиент давления, шум этот сначала нарастает, потом уменьшается. Его называют функциональным или невинным.

К концу систолы давление в желудочках начинает уменьшаться. Когда оно становится ниже, чем в аорте и в легочном стволе, полулунные клапаны закрываются, что сопровождается слышимым вторым тоном (Т2). ВАЖНО: систолы желудочков не синхронны. Они могут начинаться и заканчиваться не одновременно (обычно так и бывает). В ряде патологических ситуаций эта асинхронность увеличивается. Тогда Т2 расщепляется на аортальный и легочный компоненты, каждый из которых обусловлен закрытием соответствующего клапана.

Итак, систола начинается с Т1 и заканчивается с Т2, а диастола начинается с Т2, а заканчивается с Т1. Значит интервал Т1-Т2 -- это систола. Интервал Т2-Т1 -- это диастола.

Повторим:

Т1 - закрываются митральный и трикуспидальный клапан

Т2 - закрываются аортальный клапан и клапан легочного ствола

Т3 - соответствует фазе раннего пассивного наполнения желудочков

Т4 - возникает во время систолы предсердий

При открытии любого клапана при некоторых патологических состояниях возможно появление высокочастотных дополнительных тонов. Для аортального и легочного клапанов применим термин тон изгнания (ТИ, в раннюю систолу), для митрального и трикуспидального - тон открытия (ТО, в раннюю диастолу).

В целом в норме и в большинстве патологических состояний давление в левых камерах сердца выше, чем в правых. Это значит, что аускультативные феномены, возникающие в левой половине сердца будут громче, чем возникающие в правых. Митральный компонент Т1 и аортальный компонент Т2 слышны во всей прекардиальной области. Трикуспидальный компонент Т1 и пульмональный Т2 слышны в большинстве случаев в небольшой области вдоль левой границы грудины. К слову, по этой же причине при наличии сообщения между камерами разных кругов кровообращения (дефекты перегородок, открытый артериальный проток) кровь будет шунтироваться слева направо (например из левого желудочка в правый).

Т1 и Т2 содержат в себе отчетливые высокочастотные компоненты, хотя восновном состоят из низких частот. Т3 и Т4 - низкочастотные звуки.

Все это с непривычки может показаться сложным. Просто надо это прочесть внимательно несколько раз и запомнить. Навсегда.

 

 

Фибрилляция предсердий: важна причина

Реальная история:
Мой коллега кардиолог был вызван в хирургическое отделение к прооперированному около 5 дней назад пациенту (операция на толстом кишечнике с формированием anus preternaturalis) по поводу приступа фибрилляции предсердий (ФП). Приступ развился несколько часов назад впервые на фоне хорошего самочувствия. Пациент - мужчина немногим за 50 лет. Кардиологических проблем в анамнезе нет, очевидных факторов кардио-васкулярного риска нет. Словом, не будь прооперирован, был бы абсолютно здоровый человек. Физическое обследование не выявило существенных аномалий, за исключением тахиформы фибрилляции предсердий (ЧСС 120-140) и легкой гипотензии (систолическое АД 85-90). Пациент был на постельном режиме, чувствовал себя вполне удовлетворительно. Был назначен амиодарон, электролиты и седативные.
На следующее утро фибрилляция предсердий сохранялась, хотя ЧСС снизилась до 90-100 в мин. Гипотензия сохранялась.
Гипотензия насторожила. Сам по себе приступ ФП с тахикардией теоретически может вызвать гипотензию. Впрочем, у исходно здорового человека средних лет это крайне маловероятно. Однако даже в этом случае на фоне урежения ЧСС гипотензия должна была уйти, чего не произошло.
Моим коллегой было заподозрено желудочно-кишечное кровотечение. При эндоскопии были обнаружены острые язвы желудка со следами недавно прекратившегося кровотечения.
Любопытно, что кардиолог столкнулся с некоторым скепсисом коллег, в том числе эндоскописта. В результате ему пришлось письменно фактически взять на себя ответственность за проведение эндоскопии у «кардиолгически не стабильного больного». Во время процедуры эндоскопист не без эмоций комментировал ход исследования (не дословно): «Пищевод без особенностей, слизистая желудка нормальная, в желудке содержимого нет...» Далее пауза. Потом тихо и медленно: «Контактно...». Имелось в виду «контактно кровоточит».
В итоге все завершилось благополучно.

Мог ли быть другой сценарий? Конечно, например фатальное кровотечение.
br> Главный урок состоит в том, что приступ ФП был следствием значительно более острой и серьезной проблемы - кровотечения. Однако клиника ФП на существенное время полностью затмила клинику кровотечения, что могло иметь трагические последствия. Можно ведь было и антикоагулянты назначить, согласно рекомендаций лечения ФП.
br> Автору этих строк приходилось видеть несколько приступов ФП, которые возникли явно вследствие желудочно-кишечных кровотечений. Итак, имея дело с приступом ФП следует подумать о том, не является ли аритмия следствием какой-либо острой болезни со стертой клиникой.
br> Хотя... ФП - частный случай. Симптомы могут быть очень очевидны, но не очень важны. Важнее может быть сосуществующая болезнь с неочевидными симптомами. За экстрасистолией может стоять нестабильная стенокардия, за синуситом - гранулематоз Вегенера, на зоб нередко списывают очевидную стенокардию.

Как выжать из стетоскопа все

История стетоскопа охватывает почти двести лет. 

В 1816 году французский врач Рене Теофил Лаэннек, который считал неудобным выслушивать сердце молодой пациентки (к тому же довольно полной) непосредственно ухом, прижатым к прекардиальной области, скрутил лист бумаги в цилиндр, один конец которого приставил к прекардиальной области, другой к собственному уху. Результат его удовлетворил более чем. Лаэннек был, кроме всего, и музыкантом. Он смастерил из дерева инструмент, напоминавший флейту, и называл его то цилиндром, то стетоскопом. Последнее слово происходило от двух греческих слов "грудная клетка" и "наблюдать". Заметьте, не слушать, а наблюдать (или смотреть, или заглядывать). Не совсем логично, но это тайна, к которой мы вернемся в самом конце книги-тренинга. Лаэннэк работал в больнице в сотню коек. В ней он в течение нескольких лет систематически выслушивал своих пациентов. Вскрытия умерших он производил сам. Поэтому он мог сравнить аускультативные данные с результатами вскрытий.  Результатом этой работы стало появление книги, положившей начало развитию метода аускультации. 

Даже сегодня в некоторых руководствах всерьез говорится о том, что выслушивание сердца непосредственно ухом, прижатым к стенке грудной клетки, имеет определенные преимущества. Это утверждение, скорее всего, берет начало в работах отечественного очень уважаемого клинициста Василия Парфеновича Образцова, который работал на рубеже XIX-XX веков в Киеве. Образцов написал как минимум одну статью, в которой подробно описал преимущества и собственный опыт непосредственной аускультации. Я совершенно убежден, что о непосредственной аускультации нельзя сегодня говорить серьезно. Во-первых, аускультация как метод начала развиваться очень бурно и быстро сразу после изобретения стетоскопа. Ухом наверняка слушали и до Лаэннека. Во-вторых, современные стетоскопы наверняка имеют существенно лучшие акустические характеристики, чем во времена Образцова (автор этих строк тестировал несколько старых стетоскопов). В-третьих, тактильные ощущения, получаемые ухом, доступны и посредством пальпации прекардиальной области, в том числе проводимой одновременно с аускультацией. Наконец, непосредственная аускультация неэтична (надеюсь, Вы со мной согласны). 

Итак, за почти двухсотлетний период стетоскоп развивался и совершенствовался. Сегодня мне сложно представить, как можно еще улучшить акустический стетоскоп, настолько это продуманный и совершенный инструмент. Итак, как выбрать стетоскоп и как его применять?

Поскольку большая часть аускультативных феноменов находятся на грани слухового восприятия, важно, чтобы стетоскоп обладал наилучшими акустическими характеристиками. Это значит, что стетоскоп должен донести до слуха широкий спектр звука от самого низкочастотного (например, Т3), до самого высокочастотного (например шум аортальной регургитации). Кроме того, расположенные близко друг к другу дискретные тоны должны восприниматься обособленно и четко, а не сливаться. 

Поскольку стетоскоп покупают не часто, следует поискать наилучшую модель, которую можно себе позволить. Хороший стетоскоп служит при уважительном отношении много лет. 

Как пользоваться стетоскопом?

Начнем с акустических стетоскопов. 

Втулки, которые фиксируются в наружных слуховых проходах врача, должны изолировать их практически герметически. Даже самый небольшой зазор приведет к существенному уменьшению громкости звука. В случае, если втулки пластичны, это достигается практически безболезненно. При пользовании мягкими втулками возможно сужение их отверстия внутри слухового прохода. Кроме того, при неправильной ориентации втулок их отверстия может быть ориентировано не к барабанной перепонке, а к стенке наружного слухового прохода. В обоих случаях качество звука сильно пострадает. Об этом надо помнить. Если так произошло, нужно подобрать наилучшую ориентацию втулок. Пластиковые или жесткие резиновые втулки не деформируются, но в первое время могут вызвать дискомфорт. 

Каждый стетоскоп (если он не предназначен только для измерения артериального давления) имеет головку с мембраной и воронкообразную головку. Мембрана предназначена для выслушивания высокочастотных звуков, а воронка - низкочастотных. 

Головка с мембраной используется больше всего. Чем плотнее прижата мембрана к коже (вплоть до появления круглого отпечатка головки стетоскопа), тем эффективнее отфильтровываются низкочастотные звуки. 

Колоколообразная головка дает выслушивать низкие частоты, которые с непривычки можно принять за неинформативный гул. Следует воронку прижимать к коже не плотно, однако без зазоров. Полезно бывает натянуть участок кожи в месте контакта с воронкой. Если прижать воронку слишком сильно, то кожа под ней натянется и станет выполнять функцию мембраны. Эта мембрана не настолько хороша и "штатную" не заменит. Однако низкие частотны заметно "вырежет". Впрочем, бывают ситуации, когда этим эффектом пользуются. Например, мы выслушиваем первый тон на верхушке и он нам представляется расщепленным. Действительно ли это расщепление первого тона, или мы слышим низкочастотный четвертый тон и вплотную следующий за ним первый? Прижимаем воронку к коже. Если расщепление исчезло, значит мы слышали четвертый тон. Если стало очевиднее, значит мы имеем дело с расщепленным первым тоном. 

Некоторые профессиональные модели имеют головку только с мембраной. В действительности функционально эта головка работает и как мембрана, и как воронка, то есть позволяет выслушивать и низкие, и высокие частоты. При легком прикладывании головки стетоскопа мы слышим низкие частоты, а при нажатии - высокие. Это заметно экономит время (не надо постоянно менять головку стетоскопа), уменьшает вероятность механической поломки стетоскопа (меньше подвижных механических узлов) и в целом облегчает работу. Поскольку в этом случае воронка отсутствует, высота головки такого стетоскопа ниже. Поэтому ее можно поместить под манжету тонометра, что иногда нужно при измерении артериального давления.  Цена этих дополнительных удобств - нажимать на такую головку придется сильнее. 

Имеется одна модель стетоскопа, которая кроме воронки и плоской мембраны имеет дополнительную головку с рифленой мембраной. Она позволяет выслушивать широкий диапазон частот от низких до высоких. На первый взгляд это делает ненужным обычные воронку и мембрану: можно слушать сразу весь спектр не меняя головку. Не совсем так. В лучшем случае это возможно в некоторых случаях если надо провести быструю скриннинговую аускультацию. Для внимательного исследования этого будет не достаточно. Главная причина в том, что низкие частоты будут маскировать тихие высокочастотные звуки, которые иногда могут иметь важное диагностическое значение. Основное назначение головки с рифленой мембраной - обзорная ориентировочная аускультация, проводимая в самом начале (по крайней мере об этом говорил тот человек, который изобрел рифленую мембрану). Рифленая мембрана может быть использована для обнаружения низкочастотных звуков (например тонов галопа). Наконец, рифленая мембрана усиливает звук, вернее "обладает повышенной звукоснимающей способностью". 

Чем больше диаметр звукоснимающей головки (мембраны или воронки), тем больше звуковых колебаний она воспринимает, тем громче звук мы слышим. Однако грудная клетка - не плоская ровная поверхность. Прижать плотно головку стетоскопа к неровной поверхности (например при выраженном выпячивании ребер) может быть просто невозможно. Тогда и аускультация становится невозможной. Выход один - уменьшать диаметр головки стетоскопа. Производители стетоскопов решают эту проблему по разному. Например, "трехголовый" стетоскоп имеет две головки  с плоской и рифленой мембраной, а так же воронку небольшого диаметра. В большинстве случаев воронка может быть использована в самых недоступных местах. 

Надо следить, чтобы мембрана плотно контактировала с кожей всей своей площадью. В области верхушечного толчка рельеф кожи меняется. Если в этом месте находится головка стетоскопа, которая, скажем, лежит на двух смежных ребрах, верхушечный толчок может циклически "бить в мембрану". В итоге мы получим звук, который образовался не в сердце, а в результате взаимодействия кожи и стетоскопа. С непривычки его сложно распознать как артефакт, особенно если стетоскоп электронный. 

Об электронных стетоскопах.

В отличие от акустических, электронные продолжают быстро развиваться. Сегодня их акустические характеристики примерно сравнялись с характеристиками лучших акустических моделей. Я собрал небольшую коллекцию разных стетоскопов высшего класса и время от времени сравниваю их. Скажу, что иногда электронные стетоскопы позволяют выявить то, что не слышно через акустические, иногда наоборот. Причем сегодня я не могу сказать , на чьей стороне перевес. 

Электронные стетоскопы усиливают звук. Не следует думать, что усиленный в десятки раз звук дает во столько же раз больше информации. Фасцикуляции мышц грудной клетки пациента и кисти врача, которая держит головку стетоскопа, генерируют звук, который так же будет усилен и заглушит тихие сердечные тоны. Все же усиление звука иногда дает впечатляющие результаты. Недавно я осматривал одного пациента за 70 лет. Вначале я провел аускультацию акустическим, а потом электронным стетоскопом. Аускультация акустическим стетоскопом над брюшной полостью не выявила ничего. А вот электронным при максимальном усилении звука дала отчетливый яркий сосудистый шум в мезогастрии. 

Некоторые электронные стетосткопы снабжены системой шумоподавления. Польза от этого безусловно есть (колоссальная когда электронный стетоскоп работает в режиме фонокардиографа). Однако я пока не видел стетоскопа, которым можно было бы эффективно пользоваться возле работающего ультразвукового сканера. 

Электронные стетоскопы могут осуществлять фильтрацию высоких и низких частот, имитируя работу воронкообразной головки и мембраны. Некоторые могут давать чистый нефильтрованый звук. 

Электронные стетоскопы могут записывать звук (в собственную память, на компьютер, смартфон, диктофон в зависимости от модели), а так же реализовывать функцию фонокардиографа (не каждая модель). Эти функции трудно переоценить. Сфер применения этих функций несколько: документирование, телемедицина. Самое главное, это дает возможность детально проанализировать аускультативную картину, что увеличивает точность диагноза и  значительно развивает  навык аускультации. 

О звуке сердца

Что мы слышим через стетоскоп? Это важно сразу понять и держать в поле зрения (вернее в "поле слуха") весь спектр звука, который производит работающее сердце. Он отличается от того частотного спектра, который мы воспринимаем в повседневности. 

Место и возможности аускультации в кардиологии.

Обновленная версия этой главы находится здесь.

Аускультация сердца: искусство старых мастеров. Начало

Обновленная версия этой главы находится здесь.

Евстахиев клапан: не так уж и банально

Евстахиев клапан (ЕК)- ламеллярная структура в правом предсердии, берущая начало у места впадения нижней полой вены в правое предсердие. До рождения она имеет важное гемодинамическое значение, перенаправляя оксигенированную кровь из нижней полой вены в левое предсердие через овальное окно. После рождения ЕК гемодинамического значения не имеет и дегенерирует. Нередко он все же сохраняется. Неопытный, но дотошный, эхокардиографист рано или поздно его впервые обнаружит и решит, что это редкая болезнь. По крайней мере так было с автором этих строк много лет назад (так что фильм действительно основан на реальных событиях). Автор этой статьи насчитал 48 ЕК у обследованных трансезофагеально 1100 пациентов.

Изредка ЕК может лежать в основе некоторых действительно серьезных проблем.

Автор этих строк видел один случай инфекционного эндокардита ЕК у пациента, у которого длительное время была катетеризирована центральная вена. При этом ЕК был значительно удлинен, проваливаясь в диастолу глубоко в правый желудочек. На фоне эффективной антибактериальной терапии его длина заметно уменьшилась. Об этом подробнее писали тут.


Гигантский ЕК может имитировать cor triatriatum dexter /


При сосуществующем открытом овальном окне ЕК увеличивает вероятность парадоксальных эмболий.

Bulimia Nervosa

Тут

Такое бывает редко, но диагноз может быть очень сложным, поскольку пациент обычно не признается в том, что уже много лет он (вернее она) ест и рвет, ест и рвет, ест и рвет...
В моей практике такой случай был только раз, и диагноз я не поставил (как и многие мои коллеги до меня). До того, как я пациентку увидел, шла речь о нейрохирургическом вмешательстве. Это очень беспокоило ни о чем не подозревавшего супруга.

Тут обзор по диагностике и лечению "диетических чудачеств"

Влияние высоких технологий на глубину клинического мышления

Интересная статья о легочной тромбоэмболии. Мое внимание привлек этот фрагмент (перевод мой):

В больнице, где я работаю, неконтролируемо распространяется так называемая рыбная ловля. Под рыбной ловлей я подразумеваю сканирование части тела, которая, как подозревается, является причиной жалоб, в надежде получить некое подобие диагноза. В этом случае врач пропускает сбор анамнеза и физическое обследование и, руководствуясь основной жалобой, направляет пациента прямо на КТ, без какого либо сформулированного предварительного диагноза.

К какому интересному наблюдению это привело, можно узнать из статьи. Меня впечатлила мысль, насколько легко и быстро можно дегенерировать при легком доступе к высокотехнологическим диагностическим методикам.

Второй вывод следующий. Чем более чувствительная методика применяется для диагностики, тем больше частота ложно позитивных тестов. Например, при очень внимательной и сосредоточенной аускультации можно очень часто найти симптомы митрального пролапса. Нередко при последующей внимательной эхокардиоскопии достоверных признаков пролапса можно не найти, или найти признаки, которые в полной мере не будут отвечать принятым критериям. Если в случае митрального пролапса решение этой дилеммы не выглядит драматично, то в случае с ТЭЛА все сложнее. Об этом в статье.

Двустворчатый аортальный клапан

Обзор

Как слушать аудиозаписи сердца реальных пациентов?

Зачем их слушать? Потому что это очень хороший способ значительно улучшить свой навык аускультации.
Лучший способ: использовать хорошие наушники, которые плотно изолирует Ваши уши от окружающей среды. В этом случае мы будем имитировать использование стетоскопа. Автор этих строк совершенно удовлетворен моделью, фото которой ниже.

Аудиоколонки работают на много порядков хуже. Пользоваться ими не следует, даже большими и дорогими. Хотя модель ниже воспроизводит звук сердца (и музыку) просто замечательно (это исключение).
Итак, наушники лучше всего.

Если Вы пользуетесь iPad или iPhon, то стандартный браузер Safari, который не поддерживает технологию Flash, не позволит воспроизвести аудио на этом блоге (Вы не увидите ссылки на аудио дорожки). Я знаю пока только одно решение. Это браузер Photon Flash Player, который, к сожалению, не бесплатный.

Сэр Уильям Ослер, фотогаллерея

Замечательная фотогаллерея, посвященная великому клиницисту.
Особенно интересна фотография ниже. Экзамен, на заднем плане экзаменатор, сэр Уильям Ослер.

Какой диагноз?

Пациентка без жалоб, не гипертоник. Аускультация в точке Боткина, патологический симптом слышен максимально ясно:


Какой диагноз? Ответ ниже.































Фоно обоих фрагментов:


Высокие острые пики – Т2. Широкие сплошные полосы фонового шума – вдох. Хорошо видно, что к концу выдоха Т2 расщепляется, а к концу вдоха два компонента сливаются. Значит, это обратное парадоксальное расщепление Т2. Нормальное расщепление выглядит так. Шум при аускультации не определяется вообще, что практически исключает аортальный стеноз, ГКМП, открытый артериальный Баталов проток (шум отсутствовал во всей прекардиальной области). Как указано в начале, артериальной гипертензии нет (она может дать парадоксальное расщепление Т2). Остается одно: блокада левой ножки пучка Гиса.

Пролапс митрального клапана: конечносистолический шум

Один из вариантов аускультативной картины пролапса митрального клапана. Длительность шума обычно меняется в зависимости от положения тела. В вертикальном положении шум начинается раньше и длится дольше.

Множественные систолические щелчки при пролапсе митрального клапана (ПМК)

Аускультация чрезвычайно эффективна для диагностики ПМК.
Классическая картина ПМК: среднесистолический щелчок и/или конечносистолический шум. Так пишется в большинстве руководств.
На практике количество систолические щелчки могут быть множественными.
Ниже представлен яркий пример. Пациентка немногим за 60 с гемодинамически незначимым пролапсом митрального клапана. Ниже по три сердечных цикла, записанных на верхушке сердца при разных положениях пациентки. Под фоно аудиозаписи соответствующих фрагментов в той же последовательности. Хорошо видны в большинстве случаев систолические щелчки между Т1 и Т2. На самом нижнем фрагменте щелчки сместились к самому концу систолы, хорошо слышны, но на фонокардиограмме малозаметны, как и всякое тихое высокочастотное событие.

"Тамбуриновый" аортальный компонент второго тона или акцент аортального компонента Т2, а так же об "акценте второго тона над аортой".

При некоторый патологических состояниях громкость аортального компонента Т2 увеличивается. Это может наблюдаться при артериальной гипертензии, аневризме или дилатации восходящей аорты, врожденном двустворчатом аортальном клапане.
По моему опыту при артериальной гипертензии аортальный компонент Т2 (назовем его А2) громче все равно левее грудины. Реально у гипертоников доминирование Т2 во втором межреберье справа от грудины ("над аортой") бывает редко.
Я до конца не уверен, но у меня сложилось впечатление, что доминирование громкости Т2 справа от грудины более связано с патологией восходящей аорты, а точнее с ее расширением.
Акцентированный А2 иногда приобретает музыкальный характер, напоминая звук барабана. Это называется тамбуриновый Т2.
Ниже представлен пример тамбуринового Т2 у пациента средних лет с дилатацией восходящей аорты и легкой аортальной регургитацией. Второе межреберье справа от грудины:

Второе межреберье слева от грудины:

Хорошо слышно, что Т2 громче над аортой. Ниже на спектральной фонокардиограмме стрелкой показан частотный диапазон, ответственный за протяжный музыкальный тембр Т2:

Вывод: громкий, доминирующий справа от грудины Т2 - веское основание для целенаправленного поиска патологии восходящей аорты. Чувствительность и специфичность этого симптома не ясна. Тут о правосторонних шумах аортальной недостаточности.

Инфекционный эндокардит трикуспидального клапана: вегетация

Пояснение:


Эта эхокардиограмма настолько характерна, что не оставляет сомнений в диагнозе "инфекционный эндокардит". На практике вегетации могут быть неочевидны. С другой стороны, нередко можно принять за вегетацию то, что ей в действительности не является. Словом, чувствительность и специфичность эхокардиографии с случае с инфекционным эндокардитом далеки от 100%.

Анимированная диаграмма К. Виггерса

Тут

Как слушать и анализировать второй сердечный тон?

В самом начале аускультации сердца после идентификации Т1, Т2, систолы и диастолы нужно сконцентрироваться на Т2. Во-первых это настраивает на анализ физиологии кровообращения пациента. Во-вторых настраивает слух, после чего обычно все остальные звуки, даже малоуловимые, обычно хорошо слышны.

Нужно принять во внимание следующее:

1. Т2 связан с закрытием аортального и пульмонального клапанов. Закрытие каждого из этих клапанов дает свой короткий тон: аортальный и пульмональный.
2. Систолы левого и правого желудочков закачиваются не всегда синхронно, поэтому соответствующие клапана не всегда синхронно закрываются. Значит, в этом случае аортальный и пульмональный компоненты будут разделены и второй тон будет расщеплен.
3. В норме Т2 расщепляется на вдохе, особенно к концу вдоха. На выдохе аортальный и пульмональный компоненты Т2 сливаются, опять же в норме.
4. Аортальный компонент Т2 громкий и обычно слышен во всей прекардиальной области.
5. Пульмональный компонент Т2 тихий. Поэтому его можно услышать в ограниченной области вдоль левого края грудины от второго межреберья до области трикуспидального клапана. Эту область мы тут назовем пульмональной зоной.
6. Следует активно искать в пульмональной зоне точку, где расщепление Т2 будет слышно лучше всего. Для этого, начав со второго межреберья, следует буквально по 1-2 см переставлять стетоскоп вниз к трикуспидальной области. В каждом месте в уме отбрасываем все звуки и концентрируемя на Т2 и дыхании пациента. Удобнее всего следить за передней брюшной стенкой, чем одновременно вслушиваться в дыхание. Область наилучшего выслушивания расщепления Т2 может быть в любой точке пульмональной зоны, нередко левее нижнего края грудины.
7. Следует проводить аускультацию через мембрану стетоскопа.
8. Там, где расщепление будет слышно наиболее отчетливо, следует задержаться и определить тип расщепления Т2.
9. Легче расщепление Т2 определяется у лежащего на спине и, особенно, на левом боку пациента. Иногда (см. ниже) надо провести исследование и при вертикальном положении пациента.

Типы расщепления Т2:

1. Нормальное расщепление Т2: расщепляется на вдохе, сливается на выдохе.
2. Персистирующее расщепление Т2: Т2 расщеплен и на вдохе, и на выдохе, но на вдохе интервал расщепления увеличивается. Расщепление на выдохе должно сохраняться в при вертикальном положении пациента (попросите пациента сесть). Пример: блокада правой ножки пучка Гиса.
3. Фиксированное расщепление: интервал расщепления не меняется при дыхании. Пример: дефект межпредсердной перегородки.
4. Парадоксальное или обратное расщепление Т2: Т2 расщепляется на выдохе, на вдохе интервал или уменьшается, или исчезает совсем. Пример: блокада левой ножки пучка Гиса.

При анализе Т2 надо ответить на два вопроса:

1. Тип расщенпления Т2?
2. Какова громкость каждого компонента: нормальная, тихо, громко, отсутствует. Акцент пульмонального компонента (громкий Т2) говорит обычно о легочной гипертензии. Но это отдельная тема.

Нормальное расщепление второго тона: так, чтоб точно услышать

Развитие навыка быстро оценивать второй тон, в частности его расщепление, может занять некоторое время. У автора этих строк на на это ушло несколько месяцев. Правда, его никто не учил, пришлось всю информацию находить в книгах, а потом все проверять у постели больного. Здесь представлен фрагмент с на редкость легко различимым нормальным расщеплением Т2. Однозначно слышно, что к концу вдоха он расщепляется на два компонента, а к концу выдоха эти компоненты практически сливаются. Это нормальное расщепление Т2.

Кальциноз митрального кольца как редкая причина митрального стеноза: аускультация

Аускультация на верхушке, запись низких частот. Очевиден нарастающе-убывающий систолический шум. А вот слышно ли что-то в диастолу?







У этой пациентки, которой немногим за 90 лет, тяжелый сенильный аортальный стеноз, описанный подробно тут. Кроме этого, у нее наблюдался выраженный кальциноз митрального кольца, который привел к митральному стенозу. Эхокардиографически расчетная площадь отверстия митрального клапана 1 кв см по времени полуспада градиента давления. Ритм синусовый. На фонокардиограмме, записанной на верхушке сердца у лежащей на левом боку пациентки, виден нарастающе-убывающий систолический шум, обусловленный аортальным стенозом, а так же диастолический низкочастотный гул, связанный с митральным стенозом. Интересно, что нет тона открытия митрального клапана, как это характерно для ревматического митрального стеноза. Т4 – четвертый тон, связанный с гипертрофией левого желудочка.

Аускультативно диастолический гул тихий и напоминает, на мой взгляд, завывание ветра.


Выводы:
1. Кальциноз митрального кольца обычно сосуществует с фиброзом и кальцинозом аортального клапана.
2. Кальциноз митрального кольца часто бывает у пожилых, при почечной недостаточности и диабете. Но он очень редко приводит к гемодинамически значимому нарушению функции митрального клапана.
3. При кальцинозе митрального кольца и митральном стенозе не будет тона открытия митрального клапана, поскольку створки митрального клапана почти обездвижены.
4. При сенильном аортальном стенозе не грех поискать активно признаки и митрального стеноза, хотя вряд ли митральный стеноз по степени важности будет выше тяжелого аортального стеноза.

Аускультация в современной кардиологии: продолжение истории, начавшейся двести лет назад

Этот пост содержит дополнительные материалы к одноименной статье, печать которой ожидается в журнале Серце і судини 2013 №2. Мы позволили себе продублировать рисунки и комментарии к ним тут для удобства сопоставления звука с фонокардиограммами.


К рисунку 1. Осцилляционная (сверху) и спектральная (снизу) фонокардиограммы одного и того же сердечного цикла. Т1 - первый , Т2 - второй, Т3 - третий сердечный тон. Хорошо видно соотношение громкости (вверху) и частотных характеристик (внизу) сердечных тонов.

К рисунку 2. Спектральная фонокардиограмма пациентки с аномалией Эбштейна, записанная в точке Боткина (вверху) и на верхушке сердца (внизу). Т1 - широко расщепленный первый тон, Т2 - второй тон (в точке Боткина хорошо видно расщепление), Т - раннедиастолический тон, вероятно обусловленный раскрытием аномального трикуспидального клапана.

Запись в точке Боткина:

Запись на верхушке сердца:


К рисунку 3. Фонокардиограмма при трепетании предсердий. На верхнем фрагменте выше степень АВ-блокады, ниже частота сердечных сокращений (ЧСС), в диастолу за вторым тоном Т2 следуют три дополнительных низкочастотных тона F1, F2, F3, обусловленных трепетанием предсердий. На нижнем фрагменте, снятом при большей ЧСС, регистрируется значительно более тихий дополнительный тон трепетания Fx. Информативность этих фонокардиограмм была бы выше при синхронной записи электрокардиограммы, что, к сожалению, невозможно для большинства современных электронных стетоскопов.

Два фрагмента 15 и 60 секунд, запись на верхушке сердца:


Об этом клиническом случае подробно тут.


К рисунку 4. Фонокардиограмма пациента с пролапсом митрального клапана, записанная в точке Боткина при положении пациента стоя с наклоном вперед и экспираторной задержкой дыхания. Шум - шум, обусловленный ПМК. Отметим, что шум качественнее был слышен через акустический стотоскоп, а на фонокардиограмме малозаметен. Чувствительность слуха к высокочастотным шумам выше, чем у фонокардиографа.

К рисунку 5. Фонокардиограммы, записанные на верхушке сердца у пациентки с синдромом Марфана и пролапсом митрального клапана в положении лежа на левом боку (верхний фрагмент), стоя (средний), сидя на корточках (нижний фрагмент). В той же последовательности идут аудиозаписи сверху вниз. Ш - конечносистолический шум, который следует за среднесистолическим щелчком. Подробнее в тексте.

К рисунку 6. Фрагменты фонокардиограмм пациентки с ПМК, записанных в положении стоя (верхний), в присяди (средний), снова стоя (нижний фрагмент). Видно небольшое, трудно определяемое аускультативно, диагностически важное смещение музыкального шума в зависимости от положения тела. В той же последовательности идут аудиозаписи сверху вниз.

К рисунку 7. Фонокардиограмма здорового пациента с необычно громким высокочастотным трикуспидальным компонентом (ТК) первого сердечного тона Т1. Локализовать хронологически ТК аускультативно чрезвычайно сложно. Это одна из частых причин ложной аускультативной диагностики ПМК.

К рисунку 8. Фонокардиограмма пациентки с выраженным аортальным стенозом и легкой митральной регургитацией, обусловленной ПМК. Хорошо видно два накладывающиеся друг на друга систолических шума. Т4 - четвертый тон, низкочастотный и трудноулавливаемый аускультативно.