Великие клиницисты: Поль Д. Уайт

Высказанная лаконично мысль может содержать в себе очень многое. На мой взгляд, вот одна из них, взятая из введения книги, фото которой ниже:

... практический врач с широким кругозором должен обладать в достаточной мере тремя качествами: 1) любовью к человечеству; 2) научным складом ума; 3) интересом к раскрытию неразгаданных тайн. Деятельный врач едва ли нуждается в большой трате времени для своего развлечения на чтение детективных повестей, так как со многими проблемами подобного рода он встречается в своей повседневной жизни.

Врожденный клапанный стеноз легочной артерии: тон изгнания и шум

На фонокардиограмме хорошо виден тон изгнания практически вплотную следующий за Т1. Далее идет вдох и исчезновение тона изгнания.

К распознаванию трикуспидальной регургитации

Аускультативно трикуспидальная регургитация проявляется пансистолическим шумом с максимальной интенсивностью у нижнего левого края грудины, который усиливается на вдохе и в положении лежа. Интересно, что у этого пациента шум был очень тихий, не смотря на выраженную регургитацию. Систолическая пульсация печени и патологическая яремная пульсация были очевидными ключами к верной оценке тяжести трикуспидальной регургитации.
О яремной пульсации подробнее. В норме сразу после первого тона, то есть в систолу, следует спадение яремных вен (спад Х яремной флебограммы). Это связано с быстрым падением давления в правом предсердии в начале систолы за счет опускания трикуспидального кольца под действием сокращающегося правого желудочка. При трикуспидальной недостаточности правый желудочек изгоняет часть крови в правое предсердие, в котором в результате повышается давление, что передается на яремные вены.

Аускультативно выявляемая механическая активность предсердий при их трепетании: случай из практики и краткий обзор литературы

Некоторое время назад обследуя одного пациента с сердечной недостаточностью и трепетанием предсердий я столкнулся с очень необычной аускультативной картиной. Хорошенько во всем разобравшись, я собирался опубликовать статью - клиническое наблюдение про этот случай, но на определенном этапе, близком к завершению, потерял к почти написанной статье интерес. Тем не менее, поскольку случай редкий (думаю за весь двадцатый век подобный феномен описывался не более трех десятков раз, и, вероятно, каждый автор отмечал его необычность), я решил опубликовать тут в сокращенном виде почти написанную статью. Итак...


Хорошо известно, что при синусовом ритме сокращение предсердий может сопровождаться слышимым сердечным тоном. Он называется четвертым сердечным тоном и в подавляющем большинстве случаев является патологическим. При трепетании предсетдий их насосная функция значительно снижается. Тем не менее, даже в этом случае предсердная механическая активность способна сопровождаться улавливаемыми аускультативно дополнительными тонами. Хотя этот феномен выявлен давно, о его существовании практически не упоминается в современных кардиологических руководствах, в результате чего встреча с ним на практике может создать трудности с его интерпретацией. Ниже представлен клинический случай, при котором суправентрикулярная тахиаритмия, расцененная нами как трепетание предсердий, сопровождалась необычной аускультативной картиной.


Пациент N, мужчина, около 50 лет, был направлен в Киевский областной кардиологический диспансер планово. Жаловался на одышку при небольших физических нагрузках, отеки нижних конечностей, аритмичное учащенное сердцебиение. В прошлом злоупотреблял алкоголем. Заболел два года назад. Болезнь манифестировала развитием трепетания/фибрилляции предсердий и застойной сердечной недостаточности. В течение двух лет несколько раз лечился стационарно по поводу декомпенсации сердечной недостаточности. В момент обращения постоянно принимал дигоксин, спиронолактон, молсидомин, триамптерен, фуросемид, ацетилсалициловую кислоту, торасемид. Самочувствие относительно удовлетворительное, гемодинамика стабильна, сердечная недостаточность компенсирована. Артериальное давление 100/75, частота сердечных сокращений 88 в минуту, пульс аритмичный, частота дыхания 15 в минуту. Пациент гиперстеник, избыточного питания. Голени и стопы пастозны. Патологического набухания шейных вен не наблюдается. Дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации при положении пациента на левом боку на верхушке сердца и в точке Боткина выявлялись множество повторяющихся с высокой частотой дополнительных тонов, которые в совокупности с первым (Т1) и вторым (Т2) сердечными тонами на фоне меняющейся частоты желудочковых сокращений формировали сложные меняющиеся ритмы. Описание аускультативной картины иллюстрировано спектральными фонокардиограммами. На горизонтальной оси спектральной фонокардиограммы отображается время в секундах, на вертикальной оси – частота звука в диапазоне до 500 Гц. Цвет кодирует громкость звука.
ЭКГ. Ритм не синусовый с частотой сокращений желудочков 120-193 в мин. Интервалы R-R варьировались, однако по продолжительности часть попадала в интервал 0,31-0,34 сек, другая часть в интервал 0,42-0,5 сек. Несмотря на вариабельность интервалов R-R, прослеживалась определенная математическая закономерность, которая позволяла расценить доминирующий ритм как атипичное трепетание предсердий с проведением 2:1-3:1. Электрическая ось сердца отклонена вправо (α=+135°). Признаки гипертрофии правого желудочка. Отсутствует рост зубца R до отведения V4, что может указывать на наличие рубцовых изменений передне-перегородочной области.

Эхокардиография: конечно-диастолический размер левого желудочка (ЛЖ) 6,28 см, конечно-систолический размер ЛЖ 4,75 см, конечно-диастолический объем ЛЖ 129 мл, конечно-систолический объем ЛЖ 69,8 мл, фракция выброса ЛЖ 45% (по алгоритму Симпсона в апикальной четырехкамерной позиции), левое предсердие 4,42 см, восходящая аорта 3,48 см, размер правого желудочка по короткой оси 5,0 см, систолическое давление в легочной артерии 35 мм рт.ст.. Признаки легкой митральной, умеренной трикуспидальной регургитации, значительной дилатации правых отделов сердца и легкой дилатации левых. Аускультация сердца. Тоны сердца аритмичны. Первый тон акцентирован на верхушке. Второй тон нормальной громкости на основании сердца, узко расщеплен с нормальной динамикой интервала расщепления соответственно фазам дыхания, становясь шире на вдохе и сужаясь на выдохе. На верхушке Т2 тихий. В положении пациента на левом боку в третьем межреберьи левее грудины (точка Боткина) и на верхушке в диастолу регистрировались дополнительные низкочастотные сердечные тоны, громкость и количество которых зависели от частоты сердечных сокращений. Анализ спектральных кардиограмм, записанных на верхушке сердца при положении пациента на левом боку (рис 2 и 3), показал, что интервалы между двумя ближайшими Т1 составили 0,57 с и 0,83 с, что соответсвовало мгновенной ЧСС 105 и 72 в минуту. При интервале Т1-Т1 0,83 сек после Т2 регистрировались три убывающей громкости дополнительных диастолических тона, показанных на рис. 2 как F1, F2, F3. Временные интервали между дополнительными диастолическими тонами в диастолу сосавляли 0,15-0,19 сек. При интервале Т1-Т1 0,57 сек после Т2 регистрировался один дополнительный тон Fx, по громкости находящийся на грани слухового восприятия. Ниже представлены фонокардиограммы и два аудиофрагмента, записанные на верхушке сердца.

Обзор литературы и обсуждение
Насколько часто трепетание предсердий может сопровождаться аускультативно выявляемыми дополнительными сердечными тонами не известно. В 1910 году Cohen выявил необычно частые сердечные тоны, заподозрил трепетание предсердий и зафиксировал его электрокардиографически. В 1931 году Benett и Kerr впервые графически зарегистрировали тоны трепетания предсердий. В 1966 году тоны трепетания предсердий были записаны на внутрисердечной фонокардиограмме.
Связь наличия тонов трепетания с отдельной нозологией проследить нельзя. Они регистрировались при сердечной недостаточности на фоне артериальной гипертензии, ревматических пороках, сифилитической аортальной недостаточности. При смене трепетания предсердий на мерцание, когда ЭКГ сохраняла черты обоих этих аритмий, тоны трепетания продолжали сохраняться. Была прослежена связь между наличием тонов трепетания и декомпенсацией сердечной недостаточности.
Высказывались разные версии относительно происхождения тонов трепетания предсердий. В пользу желудочкового происхождения тонов трепетания предсердий (подобно предсердному галопу Т4) говорят ряд фактов. Признаки механической активности предсердий при их трепетании фиксировались на апекскардиограмме. Тоны трепетания иногда фиксировались на верхушке сердца, как и в нашем случае. Описана синхронная со слышимыми тонами трепетания модуляция шума аортальной недостаточности, возникшей вследствие сифилитического аортита. Эти же исследователи при эхокардиографии зафиксировали колебания митрального и легочного клапана, синхронные с волнами трепетания на ЭКГ.
С другой стороны, ряд факторов говорят о предсердном происхождении тонов трепетания. Так, в большей части случаев их фиксировали на основании сердца, в том числе в третьем межреберьи справа от грудины. При внутрисердечной фонокардиографии тоны трепетания были зафиксированы только в правом предсердии, но не в полых венах, правом желудочке, легочной артерии, пищеводе на уровне левого предсердия и левого желудочка. Тоны трепетания регистрировались и в диастолу, и в систолу. Они регистрировались на пике волны F ЭКГ.
Аускультативная характеристика дополнительных тонов, возникающих при трепетании предсердий, достаточно пестрая. Они напоминают по звуку щелчки или тиканье, но могут быть достаточно мягкие и низкочастотные, как в нашем случае. Аускультативная картина при их наличии становится очень необычной. Иногда ее описывают как «систолы в эхо» (systoles en echo, французский термин, впервые введенный в 1893 году). Практически все авторы указывают, что необходимым условием появления дополнительных тонов – высокая блокада проведения 4:1 и более.
Дополниетельную сложность в понимании генеза тонов трепетания приносит факт непостоянной связи тонов трепетания с волнами F ЭКГ, а так же альтернация временных интервалов между этими тонами, что было обнаружено и нами.
Описанный нами пациент страдал бивентрикулярной сердечной недостаточностью и артериальной гипертензией. Генез сердечной недостаточности достоверно определить в рамках имеющихся данных невозможно. Исходя из имеющихся данных, в течение ряда лет с момента дебюта сердечной недостаточности у пациента регистрировалось трепетание и фибрилляция предсердий. На зафиксированной во время настоящего исследования ЭКГ ритм имел черты атипичного трепетания предсердий. При аускультации в диастолу регистрировались дополнительные тоны, связанные нами с трепетанием предсердий. Нам не известно упоминание о подобном редком феномене в отечественной литературе.

О гипертиреозе: еще одно наблюдение

У всякого пациента, который демонстрирует необычное нетерпение в очереди под врачебным кабинетом, следует заподозрить гипертиреоз.

Тиреотоксикоз: сосудистый шум над щитовидной железой

Молодая пациента направлена к кардиологу в связи с устойчивой выраженной синусовой тахикардией. Лечится ужу около 3 лет по поводу рассеянного склероза. Живет в деревне. Часто в такой ситуации сложно собрать подробный анамнез. При аускультации в положении лежа сразу бросилась в глаза увеличенная щитовидная железа, а рядом с ней на шее и, особенно, над железой пульсирующий машинный шум. Тремор, потливость, небольшой экзофтальм так же были в наличии.
Во всей этой истории мне наиболее интересно, действительно ли был тут рассеянный склероз, которому был приписан тремор рук? Это осталось не известным, поскольку пациента тат же пропала из моего поля зрения.

Один из типовых сценариев диагностических ошибок

Он на удивление простой, но, по моим наблюдениям, может даже не новичка клинициста завести совсем не туда.
Сценарий: пациент при первичном обращении по поводу какого-либо недомогания вместо то, чтоб описать субъективно им переживаемые страдания, выдает врачу результат своего анализа симптомов и свою версию, их объясняющую. Пациент при этом может быть натурой глубокой и аналитической, а так же обладать способностью говорить убедительно. В результате у врача с самого начала формируется ложная гипотеза.
Совсем недавно я консультировал одного пациента, у которого около 5 лет назад развилась типичная стенокардия с той единственно особенностью, что боль ощущалась в эпигастрии. Вместо подробного рассказа о симптомах он с убедительностью крупного руководителя (которым являлся) внушил консультирующему терапевту собственную версию о патологии желудка. А потом уже гастроскопия и т д с довольно не скорым и неожиданным осознанием истинной причины страдания.
А вот пример потоньше. Несколько месяцев назад у автора этих строк лежал пациент с задне-диафрагмальным Q-ИМ. С первого часа контакта случайно выяснилось, что он много лет использует по нескольку раз в день носовые сосудосуживающие капли. Эту практику мы пациенту строго запретили, он послушался. Дня через 3-4 после коронарного стентирования (которое было проведено примерно через сутки от начала симптомов на фоне персистирующих симптомов ишемии), после которого жалобы исчезли, пациент на обходе на вопрос о самочувствии ответил примерно так: "Хорошо, вот только из-за того, что капли не использую, было носом дышать сложновато ночью ... я раза три садился, чтобы подышать". Сознание хватает ключевые слова в фразе, а не весь ее смысл целиком. Поэтому вполне можно было ухватить смысл так, что нарушено носовое дыхание. А ведь это трактовка пациента. Он ведь про ортопноэ и пароксизмальную ночную одышку не знает, но хорошо помнит про проблемы с носом. В действительности это были симптомы левожелудочковой недостаточности.
Итак, следует стремиться получить от пациента первичную информацию, т е подробное описание его субъективных ощущений и их динимики. Обдумывать ложную первичную информацию бессмысленно. Вообще то, получение первичной информации - один из компонентов искусства медицины. div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on">

Спектральная и "традиционная" фонокардиограмма: в чем практическая разница? А так же об особенности восприятия звука разных частот человеческим ухом.

Что такое спектральная фонокардиограмма мы писали ранее.
Спектральная и "традиционная" осцилографическая фонокардиограмма на горизонтальной оси отображают время. На вертикальной оси "традиционной" фонокардиограммы отображается громкость звука, а спектральной - частота звука. Впечатление о частоте звука можно получить и по "традиционной" фонокардиограмме (по частоте фильтра и графике), но спектральная фонокардиограмма тут нагляднее. На спектральной фонокардиограмме громкость кодируется цветом. На мой взгляд, судить об относительной громкости разных компонентов фонокардиограммы по цвету часто не просто.
Надо заметить, что чувствительность человеческого уха к звуку разной частоты разная. Мы очень плохо слышим низкочастотные звуки. С увеличением частоты звука наша чувствительность растет, достигая пика на частоте где то около 2000 Гц, а потом уменьшается. Звук, который издает работающее сердце, восновном находится в диапазоне до 500 Гц. Если мы слышим низкочастотный Т3 или Т4 и одновременно субъективно одинаковой громкости высокочастотный шум аортальной недостаточности, то на самом деле действительная грмкость Т3 и Т4 значительно выше, чем громкость шума аортальной недостаточности. "Машинная" чувствительность к звуку сильно отличается от чувствительности человеческого уха. Это сильно затруднило развитие фонокардиографии на начальном этапе ее развития: первые машины графически записывали нефильтрованый звук, в котором доля низких частот (которые мы почти не воспринимаем) была огромной. В результате графика редко имела какие либо параллели с тем, что слышал врач.
Ниже представлен случай с пациентом около 35 лет, который страдает артериальной гипертензией. В прошлом - активный спортсмен. На верхушке сердца в положении на левом боку хорошо определяются Т3 и Т4. Я не пишу галоп, поскольку ритм не учащен и нет сердечной недостаточности (хотя я нигде не встречал четкого определения "ритм галопа", все же, на мой взгляд, для галопа хоть один из этих компонентов необходим). В данной ситуации Т3 физиологический, поскольку пациент - атлет. Т4 я расценил, как патологический симптом артериальной гипертензии. Итак, аускультативная картина, верхушка сердца, пациент на левом боку:

br>
Ниже представлены "традиционная" и спектральная фонокардиограммы одного сердечного цикла из представленного фрагмента. На спектральной фонокардиограмме хорошо видно, что и Т3, и Т4 значительно более низкочастотные звуки, чем Т1 и Т2. А вот на "традиционной" фонокардиограмме видно, что и Т3, и Т4 в действительности значительно громче, чем нам кажется. Т4 даже громче, чем Т1, а Т3 практически столь же громкий, как и Т2. Любопытно, что в наше время столь громкие тоны не упоминаются почти никогда в описании объективного статуса в историях болезни.

P.S. На этом клиническом примере хорошо видна разница между "истинным" четвертым тоном Т4 и фантомным Т4.

«О некоторых тенденциях развития математики», Игорь Шафаревич

Хотя напрямую к медицине этот, прочитанный несколько десятилетий назад, доклад прямого отношения не имеет, тем не менее мысли, высказанные в нем, имеют более универсальное значение. В том числе отчасти они применимы и к медицине.

Игорь Шафаревич

О некоторых тенденциях развития математики

(Лекция по случаю официального вручения Хейнемановской премии Геттингенской Академии Наук)

Всякое существо склонно воспринимать среду своего обитания как нечто безусловное, что и не может быть другим и что поэтому не порождает никаких вопросов. Так относится и математик к своей науке, - и только изредка, когда представляется повод взглянуть на нее со стороны, он вдруг замечает, с каким странным, в сущности неправдоподобным явлением имел дело всю жизнь. Для меня таким поводом было лестное предложение сказать здесь несколько слов о математике моим коллегам, работающим в далеких от нее областях науки. При поверхностном наблюдении математика представляется плодом трудов многих тысяч мало связанных индивидуальностей, разбросанных по континентам, векам и тысячелетиям. Но внутренняя логика ее развития гораздо больше, напоминает работу одного интеллекта непрерывно и систематически развивающего свою мысль, лишь использующего как средство многообразие человеческих личностей. Как бы в оркестре, исполняющем кем-то написанную симфонию, тема переходит от одного инструмента к другому, и когда один исполнитель вынужден прервать свою партию, ее точно как по нотам, продолжает другой. Поверьте, это не риторическая фигура! История математики знает очень много примеров того, что открытие. сделанное одним ученым, остается неизвестным, а позже с поразительной точностью воспроизводится другим. В письме, написанном ночью перед дуэлью, окончившейся его гибелью, Галуа высказал несколько утверждений исключительной важности об интегралах алгебраических функций. Более чем двадцать лет спустя Риман, который, безусловно, не знал о письме Галуа, вновь нашел и доказал в точности те же утверждения. Или: после того как Лобачевский и Болиаи независимо друг от друга положили начало неевклидовой геометрии, выяснилось, что два человека - Гаусс и Швейкарт более чем за 10 лет до этого тоже независимо друг от друга пришли к тем же результатам. Странное чувство испытываешь, видя одни и те же чертежи, как будто начерченные одной рукой в трудах четырех ученых, работавших совершенно независимо друг от друга. Невольно приходишь к мысли, что такая поразительная, загадочная деятельность человечества, длящаяся несколько тысячелетий, не может быть случайной, должна иметь какую-то цель. А признав это, мы с необходимостью приходим к вопросу: в ч е м с о с т о и т э т а ц е л ь? Как может целая наука - не один только ее раздел и не в один лишь период ее развития - иметь единую цель? Попробуем усмотреть это на примере физики, которая всегда была так тесно связана с математикой. Ко времени Ньютона перед физикой вырисовалась захватывающая цель: построить теорию (или, как тогда говорили, систему) мира, то есть заключить всю вселенную в несколько простых законов, из которых многообразие физического мира может быть выведено чисто логически. Долгое время казалось, что Ньютон эту задачу в принципе решил, а на долю его последователей осталась лишь проверка того, что все известные явления описываются его системой. Только на периферии физики теория электричества не хотела укладываться в эту схему. Но в XIX в. именно явления электромагнетизма стали центром физики, и хотя этим была поколеблена ньютонианская концепция, зато возникла надежда, что ньютоновская механика, дополненная максвелловской теорией электромагнитного поля, позволит создать полную и окончательную систему мира. Однако и этим ожиданиям не было суждено сбыться, - квантовая механика и теория относительности вскоре разбили все старые концепции. Одно время физиков подогревало стремление извлечь из единой теории поля или из релятивистской квантовой механики полную теорию элементарных частиц и новую систему мира. Этого до сих пор не произошло, и вряд ли многие физики сейчас считают такие надежды реальными. Во всяком случае, если некоторое единство в физической картине мира когда-нибудь и восстановится, трудно будет после стольких перестроек верить в окончательность этой системы. Возвращаясь к математике, мы должны будем признать, что та глобальная цель, которую в своей амбиции физика себе несколько раз, хотя и без успеха, ставила, в нашей науке вообще не созрела. Как же это отражается на ее развитии? Математика растет стремительно и непрерывно, не зная типичных для физики перестроек и кризисов, обогащая нас все новыми идеями и конкретными фактами. Я глубоко убежден, что достижения современной математики не менее совершенны, чем творения классиков XIX, XVIII и XVII вв., что они могут даже выдержать сравнение с плодами эллинского гения. Но ведь и прекраснейшие из современных достижений ни в чем принципиально не превосходят классические! Какова же ценность неограниченного накопления идей, в принципе одинаково глубоких? Не превращается ли математика в поразительно красивый вариант "дурной бесконечности" Гегеля? Любая деятельность, лишенная цели, тем самым теряет и смысл. И если сравнить человечество с живым организмом, то математика окажется непохожей на осмысленную, целенаправленную деятельность. Скорее она аналогична инстинктивным действиям, которые могут стереотипно повторяться, пока работает некий внешний или внутренний возбудитель. Не имея цели, математика не может выработать и представления о своей форме, ей остается в качестве идеала ничем не регулируемый рост, а вернее расширение по всем направлениям. Используя другое сравнение, можно сказать, что развитие математики не похоже на рост живого организма, который сохраняет свою форму, сам определяя свои границы. Оно больше напоминает рост кристалла или диффузию газа, которые будут распространяться неограниченно, пока не встретятся с внешним препятствием. Очевидно, что такое развитие науки противоречит ощущению осмысленности и красоты, которое непреодолимо возникает при соприкосновении с математикой, - подобно тому, как невозможна бесконечно продолжающаяся прекрасная симфония. Но только ли в нашей науке встает эта проблема? Я не думаю, что математика радикально отличается от других форм культурной деятельности. Однако ее объекты более абстрактны, в ней происходит отвлечение от большего числа случайных свойств. Как говорил Платон, в ней больше от познания чистого бытия и меньше - от мнений о предметах видимого мира, в ней "как бы грезят о сущем". Поэтому в математике ясно различимы закономерности, хотя и универсальные, но лишь смутно видимые в других областях. В частности, то отсутствие целей и формы, о котором мы говорили выше, относится, как мне кажется, почти ко всей жизни современного человечества. Так, наряду с математикой, развивающейся без цели, мы видели пример физики, в погоне за непосильной, видимо, ей целью теряющей представление о какой-либо цели вообще. Бесформенная, лишенная иной цели и смысла, кроме неограниченного расширения, лихорадочная деятельность уже несколько веков как захватила человечество. Она получила название "прогресса" и на некоторое время стала чем-то вроде суррогата религии. Ее последним порождением является современное индустриальное общество. Уже много раз указывалось на то, что эта гонка содержит в себе внутреннее противоречие, приводит к катастрофическим материальным последствиям: все возрастающему, непосильному для человека темпу изменений жизни, перенаселенности, уничтожению окружающей среды. На примере математики я хочу обратить внимание на не менее разрушительные духовные последствия: человеческая деятельность лишается глобальной цели, становится бессмысленной. Опасность здесь не только отрицательная, она заключается не только в том, что напряженные усилия человечества, жизнь его наиболее талантливых представителей не освещаются пониманием их смысла. Она не исчерпывается и тем, что, не понимая цели своих действий, мы не можем предвидеть и их результатов. Духовная конституция человечества не позволяет ему долго мириться с деятельностью, цель и смысл которой ему не даны. И здесь, как и во многих других явлениях, вступает в силу механизм замещения - не найдя того, что им необходимо, люди не успокаиваются на этом, но прибегают к суррогатам. Пример этого нам всем хорошо известен - порвав связь с Богом милосердия и любви, люди тотчас создали себе других богов, требующих миллионов человеческих жертв. Согласно тому же закону, когда культурная деятельность человечества лишена ясного понимания своих целей, она пытается заимствовать себе осмысление из других источников. В частности, математик ищет смысл своей работы в выполнении заказа государства, которому он готов рассчитать траекторию ракеты или подслушивающий аппарат, а если это ученый крупного масштаба, - то спланировать и целое общество, состоящее из гибридов людей и компьютеров. Такая установка уродует не одни только души ученых, - появляются области математики, лишенные той божественной красоты, которая зачаровывает всех, знакомых с нашей наукой. Более чем двухтысячелетняя история убеждает нас в том, что математика, по-видимому, не способна сама сформулировать ту конечную цель, которой может направляться ее развитие. Она должна, следовательно, заимствовать ее извне. Разумеется, я далек от того, чтобы пытаться указать решение этой глубокой, не только внутриматематической, но и общечеловеческой проблемы. Я хочу лишь указать на основные направления, в которых возможен поиск решения. По-видимому, таких направлений есть два. Во-первых, можно пытаться извлечь цель математики из ее практических приложений. Но трудно поверить, что более высокая - духовная деятельность найдет свое оправдание в более низкой - материальной. В открытом в 1945 г. "Евангелии от Фомы" Иисус иронически говорит: "Если плоть произошла ради духа, это - чудо. Если же дух ради тела, это - чудо из чудес". Вся история математики - убедительное доказательство того, что "чудо из чудес" невозможно. Если мы посмотрим на решающий в развитии математики момент, когда она сделала свой первый и самый значительный для человечества шаг и возникла та основа, на которой она зиждется - логическое доказательство, то увидим, что произошло это на материале, который просто исключал возможность практических приложений. Первые теоремы Фалеса Милетского устанавливали истины, очевидные для каждого здравомыслящего человека - вроде того, что диаметр делит круг на две равные части. Гениальность нужна была не для того, чтобы увериться в справедливости этих положений, а для того, чтобы понять, что они нуждаются в доказательстве. Очевидно, что практическая ценность таких открытий - нулевая. И в наше время, как ни разнообразны и глубоки приложения математики, отнюдь не под их влиянием возникли ее самые прекрасные достижения. Как же можно тогда ожидать, что приложения математики дадут ей эту цель, которую она не смогла найти своими внутренними силами? Если мы, таким образом, отбросим этот путь, то останется, как мне кажется, только одна возможность: цель математике может дать не низшая сравнительно с ней, а высшая сфера человеческой деятельности - религия. Конечно, сейчас очень трудно представить себе, как это может произойти. Но еще труднее вообразить, как математика сможет вечно развиваться, не зная, ни что, ни зачем она изучает. Да уже в следующем поколении она погибнет, захлестнутая потопом публикаций. А ведь это еще самая элементарная, внешняя причина. С другой стороны, в принципе такое решение возможно - это доказано историей. Обратившись опять к той эпохе, когда математика только возникла, мы увидим, что тогда она знала свою цель и получила она ее именно на этом пути. Математика сложилась как наука в VI в. до Р. X. в религиозном союзе пифагорейцев и была частью их религии. Она имела ясную цель - это был путь слияния с божеством через постижение гармонии мира, выраженной в гармонии чисел. Именно эта высокая цель дала тогда силы, необходимые для научного подвига, которому принципиально не может быть равного: не открытия прекрасной теоремы, не создания нового раздела математики, но создания самой математики. Тогда, почти в самый момент ее рождения, уже обнаружились те свойства математики, благодаря которым в ней яснее, чем где-либо, проявляются общечеловеческие тенденции. Именно поэтому тогда математика послужила моделью, на которой были выработаны основные принципы дедуктивной науки. Кончая, я хочу выразить надежду, что по той же причине она теперь может послужить моделью для решения основной проблемы нашей эпохи: ОБРЕСТИ ВЫСШУЮ РЕЛИГИОЗНУЮ ЦЕЛЬ И СМЫСЛ КУЛЬТУРНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЧЕЛОВЕЧЕСТВА.

Впервые опубликовано в журнале "Jahrbuch der Akademie der Wissenschaften in Gettingem, Gettingen, 1973.

Фантомные симптомы при использовании цифрового стетоскопа

В предыдущем сообщении я упоминал о возможности искажения аускультативной картины электронным стетоскопом. Потенциально это может негативно повлиять на диагностический процесс и имеет важное значение. Несколько раз автор этих строк сталкивался с ситуацией, когда четвертый сердечный тон (Т4) не выслушивался акустическим стетоскопом, но хорошо выслушивался электронным, при этом имел четкий высокочастотный не свойственный ему компонент. Т4 - патологический симптом. ЕГО НАЛИЧИЕ НЕ ПОЗВОЛЯЕТ НАМ СКАЗАТЬ, ЧТО ПАЦИЕНТ КАРДИОЛОГИЧЕСКИ ЗДОРОВ.

Пациент 1. 20 лет, кардиологических жалоб нет, полное физическое и ЭКГ исследование не выявило патологии. Акустическим стетоскопом на верхушке в положении на левом боку выслушивается физиологический третий тон сердца (Т3). Однако электронным при выслушивании на верхушке сердца в положении на левом боку выслушивается так же громкий Т4:

Надо обратить внимание что и Т4, и Т3 имеют в своем составе значимый высокочастотный компонент, близкий Т1 и Т2. Это НЕ ХАРАКТЕРНО для Т4 и Т3. Это низкочастотные, и потому плохоулавливаемые человеческим ухом звуки. Далее следует заметить, что "Т4" у нашего пациента имеет два близко расположенных компонента. То же мы будем наблюдать и у следующей пациентки.
Аудиозапись представлена с высокочастотным фильтром, чтобы продемонстрировать, что "Т4" (звук очень глухой, низкочастотный) у нашего пациента имеет значимый высокочастотный компонент:



Пациентка 2, 50 лет, пролапс митрального клапана с легкой пансистолической митральной регургитацией (по данным ЭхоКГ). Полное физическое обследование (включая аускультацию акустическим стетоскопом) без патологии. После проведения ЭхоКГ, которая выявила пролапс митрального клапана для целенаправленного поиска аускультативных признаков пролапса была повторно проведена аускультация сердца с целью найти аускультативные проявления пролапса. Вместо них был выявлен громкий Т4 и неадекватно громкий Т1 на верхушке сердца при выслушивании на левом боку (не определялся при аускультации акустическим стетоскопом). Хорошо видно, что в третьем цикле Т4 имеет явный высокочастотный компонент, а так же состоит сам по себе из двух компонентов (как у первого пациента):

Аудиозапись представлена с высокочастотным фильтром, чтобы продемонстрировать, что "Т4" (звук очень глухой, низкочастотный) у нашей пациентки имеет значимый высокочастотный компонент:



Итак, у обоих пациентов электронным стетоскопом хорошо слышен громкий Т4, который ВООБЩЕ не определяется акустическим стетоскопом. Этот Т4 имеет явный высокочастотный компонент, НЕ ХАРАКТЕРНЫЙ для Т4. У обоих из описанных пациентов Т4 не ожидаем (первый пациент молодой и здоровый, вторая пациентка достаточно молода, не имеет артериальной гипертензии, а имеет пролапс митрального клапана, для которого Т4 не характерен). Поэтому автор позволил себе заключить, что это не Т4 (поэтому он взят в кавычки на рисунках). Что это?
Представляется наиболее приемлемым следующее объяснение. Если к микрофону, подключенному к усилителю звука и аудиоколонкам, дотронуться пальцем, то мы услышим достаточно громкий звук касания, рожденный от физического контакта пальца с микрофоном. Назовем это эффектом касания микрофона. Головка электронного стетоскопа - микрофон. В области верхушечного толчка имеется циклического характера движение кожи сложного профиля. Непосредственно перед самим верхушечным толчком на апекскардиограмме регистрируется волна А, обусловленная выбуханием левого желудочка в момент систолы предсердий. Она не всегда визуально определяется (определялась четко у первого пациента), но может вызвать эффект касания микрофона. В итоге в момент систолы предсердий мы слышим звук, обусловленный не внутрисердечными процессами, а взаимодействием кожи пациента и головки стетоскопа. Это, конечно, не Т4 и не должно рассматриваться, как патологический симптом.
P.S. Тут хороший пример "истинного" Т4.

Обзор нескольких моделей кардиологических стетоскопов: личный опыт

Ключевые слова: кардиологические стетоскопы обзор.

Как такового термина "кардиологический стетоскоп" в кардиологии нет. Это, скорее, маркетинговое понятие. Поскольку аускультация сердца значительно сложнее, чем аускультация чего-бы то ни было другого, требования к стетоскопу в кардиологии наивысшие. Обычно, это самые дорогие модели. А слушать кардиологическим стетоскопом можно все, а не только сердце.
1. Способность доносить звук до слуха исследователя у разных стетоскопов разная. Хороший стетоскоп донесет до слуха врача самый тихий высокочастотный шум (вроде шума аортальной недостаточности), самый мягкий низкочастотный звук (вроде Т3, Т4, шума митрального стеноза). При этом все звуковые феномены (тоны, щелчки, шумы), как бы ни были они близко расположены, будут восприниматься дискретно и четко. Итак, с плохим стетоскопом нет смысла говорить о тонкостях аускультации. Мы обделяем и себя, и пациента.
2. Стетоскоп имеет глубокое символическое значение. Что рыцарь без меча, то врач-интернист без стетоскопа. Правда, в США в последнее время с этой ролью стетоскопа стал соперничать пейджер.
3. Стетоскоп - вещь не дешевая. Он должен служить долго, тем более, что адаптироваться к новой модели не комфортно и занимает некоторое время.



Сразу оговорюсь, что выслушивать непосредственно ухом (что часто до сих пор всерьез предлагается в некоторых руководствах со ссылкой на В. П. Образцова, который около 100 лет назад так легче выслушивал ритм галопа) - абсолютный анахронизм. Во первых это неудобно, во-вторых не этично, в третьих хорошие современные стетоскопы позволяют выслушивать очень тихие галопы успешно, и не только галопы.


Несколько общих замечаний. Головка стетоскопа обычно имеет воронку-колокольчик и воронку с мембраной. Первая позволяет выслушивать преимущественно низкие частоты (особенно при очень мягком нажиме), вторая - высокие (особенно при плотном нажиме). Это ОЧЕНЬ ВАЖНО. Невозможно эффективно искать расщепление второго тона через колокольчик, ритм галопа или шум митрального стеноза через диафрагму. ВСЕГДА надо пользоваться и тем, и другим. Некоторые стетоскопы имеют одну головку с мягко закрепленной мембраной, которая при мягком нажиме функционирует как колокольчик, а при плотном - как мембрана. Между участком кожи пациента, к которому прижата головка стетоскопа, и барабанными перепонками врача должно быть абсолютно изолированное от окружающей среды воздушное пространство. Поэтому наконечники наушников хороших стетоскопов плотно обтурируют наружные слуховые проходы, что с непривычки вызывает дискомфорт. Без этой жертвы нельзя обойтись.


Я коснусь трех моделей, которыми пользуюсь. Это два акустических Welch Allyn Harvey™ DLX Stethoscope, Littmann Master Cardiology Stethoscope и один электронный Littmann 3200 Electronic Stethoscope.

Littmann Master Cardiology Stethoscope. Головка стальная. Прилагаются два варианта ушных насадок (мягкие и более твердые, которые не коллабируют в наружном слуховом проходе). Головка имеет только мембрану, которая функционально работает как колокольчик при легком нажатии, и как мембрана при плотном. В самом деле, акустический спектр очень разный при разной силе нажатия при пользовании этой моделью: от низкочастотного гула до сухого треска и шипения. Поскольку головку стетоскопа не надо поворачивать с мембраны на колокольчик и обратно, экономится время. С другой стороны, как правило для получения высоких частот надо прижимать головку очень плотно. У меня это выходило при нажиме ладонью, так что у некоторых пациентов это вызывало явный дискомфорт и в конечном итоге и для меня было утомительно. Диаметр головки стетоскопа достаточно большой (что важно для хорошей акустики). Это создает проблему, когда контакт с кожей затруднен (рельефные межреберные промежутки, шея). Проблема решается входящей в комплект мягкой насадкой (фото), имеющей меньший диаметр и мягкие края. В холодное время года головка стетоскопа не вызывает дискомфорта у пациента. Поскольку головка достаточно плоская, ее можно расположить под манжетой при измерении артериального давления, что практично.

Итак, на мой взгляд, модель Littmann Master Cardiology Stethoscope экономит время, дает хорошую акустику, имеет тонкий изящный дизайн, не тяжелая. С другой стороны, есть проблемы при выслушивании в труднодоступных местах, необходимость сильно прижимать головку стетоскопа к коже пациента утомляет и может создавать дискомфорт для пациента.


Welch Allyn Harvey™ DLX Stethoscope. Эта модель (в настоящее время - моя рабочая лошадка) занимает отдельное место, поскольку имеет не две (диафрагма/колокольчик), а три рабочие головки (+ головка с "рифленой" диафрагмой).

Рифленая диафрагма усиливает звук и предназначена для "обзорной" аускультации, хотя может быть использована и для выслушивания только низкочастотных звуков. В целом, с моей субъективной точки зрения, модель обладает феноменальной акустикой (впрочем, судя по публикациям, которые мне ранее попадались, в смысле акустики это лучшее, что можно вообще сегодня купить). Это единственная модель из тех, которыми я пользовался, которая нередко позволяет выслушать левожелудочковый Т3 и Т4 в прекардиальной области (3-5 межреберья вдоль левого края грудины). Воронка имеет небольшой диаметр и может быть использована практически в любом труднодоступном для аускультации месте. Головка этого стетоскопа состоит из нескольких массивных металлических частей, поэтому достаточно тяжела. Особого неудобства это не создает, наоборот, сообщает головке инертность и устойчивость (достаточно положить головку стетоскопа на грудную клетку лежащего пациента и слушать, не придерживая ее руками). Сильно надавливать на головку так же не нужно. Замена рабочей головки (например с мембраны на колокольчик) простым ее поворотом проводится очень легко. В комплекте прилагаются три разных ушных насадки: две мягких разного диаметра и один пластиковый жесткий. Производитель дает на него гарантию 10 лет.
Итак, Welch Allyn Harvey™ DLX Stethoscope, на мой взгляд, имеет феноменальную акустику. В повседневной работе я пользуюсь именно этим прибором.


Электронный стетоскоп Littmann 3200 Electronic Stethoscope. Сразу замечу, что я не пользуюсь этим устройством как стетоскопом в большинстве случаев. После того, как я приобрел это устройство, я около месяца использовал его как стетоскоп (в этот период только его), в том числе для при измерении артериального давления, в итоге вполне в этом качестве (для себя) апробировал. В настоящее время в повседневной работе я использую акустический стетоскоп. Littmann 3200 Electronic Stethoscope я использую только для записи фонокардиограмм и звука, считая, что он не имеет дополнительных преимуществ перед хорошими акустическими стетоскопами. Я даже сталкивался с некоторыми проблемами, о которых расскажу ниже.
В этом устройстве, насколько я его понял за год очень интенсивного использования, в головке имеется микрофон, клавиши управления, батарейка, процессор, блок Bluetooth, динамик, который транслирует уже обработанный (очищенный от внешнего шума и усиленный, если надо) звук через обычные для стетоскопа трубки и наушники.

Собственно, трубка и наушники, идущие от головки стетоскопа - это то, что от обычного стетоскопа и осталось. В остальном это совершенно другое устройство. Что его отличает от традиционного стетоскопа:
1. Он может многократно (чуть ли не более чем в 20 раз) усиливать звук. Это теоретически впечатляет, и можно думать, что теперь мы сможем слушать самые тихие звуки у больных с эмфизэмой и ожирением. Не совсем. Дело в том, что рука врача, которая держит головку стетоскопа, в силу тонического напряжения мышц вибрирует и создает тихий низкочастотный шум. Головка стетоскопа совершает микроскопические движения, которые так же сопровождаются тихим звуком. Эти звуки усиливаются то же. В итоге, усиление входящего в стетоскоп звука не приводит к феноменальному росту его разрешающей способности. Возможно это имеет значение для врача со сниженным слухом. Автор этих строк практически не пользуется клавишами усиления звука.
2. Электронный стетоскоп уменьшает внешний шум, причем не посредством физической изоляции, а на уровне цифровой обработки звука. Это имеет особенное значение для записи звука. При аускультации это работает в меньшей степени, поскольку внешний шум прорывается на пути между динамиком, который все равно в головке стетоскопа, и ушами. Тем не менее, изоляция от внешнего шума у Littmann 3200 Electronic Stethoscope наибольшая среди трех рассматриваемых тут моделей. Думаю, что это актуально в экстремальных условиях с высоким уровнем шума, а в кабинете врача и палате больного большого значения не имеет.
3. Эта модель может записать несколько аудиофрагментов того, что выслушивалось, которые можно по беспроводной связи передать на компьютер, а в дальнейшем прослушивать их сколько угодно и графически их анализировать.
4. Самое главное, с моей точки зрения, свойство - транслировать по беспроводной связи в реальном времени звук во время проведения исследования на компьютер, где он тут же представляется в виде бегущей фонокардиограммы. Этот звук может быть в дальнейшем сохранен для дальнейшего анализа и архивирования. На настоящий момент все записи работы сердца, представленные на этом сайте, сделаны с помощью этого устройства.
На головке этого стетоскопа имеется несколько клавиш управления: регулирование громкости, частотные фильтры (соответственно акустическим стетоскопам мембрана/колокольчик/без фильтра), и контекстная клавиша. Во время аускультации автоматически расчитывается и демонстрируется на жидкокристаллическом дисплее ЧСС (работает на всегда). Модель легкая. Складывается впечатление, что рука, удерживающая головку стетоскопа, часто экранирует блок беспроводной связи, поэтому помехи и перебои при трансляции сигнала часты. Головка сделана из пластика (хотя внешне выглядит, как будто сделана из полированного металла). Более ранняя модель в этой линейке, которой я то же пользовался когда то (уже не продается, поскольку морально устарела из за связи по инфракрасному порту) имела головку из металла.
Поскольку, в отличие от традиционного стетоскопа, где между сердцем и ухом находятся только ткани и воздух, в этом электронном перед воздухом находится еще микрофон, процессор и динамик, акустически это качественно другой прибор. Сильно страдает чувство непосредственного контакта с живым сердцем (это трудно объяснить, но легко почувствовать). Несколько раз в случаях с пролапсом митрального клапана, когда в систолу акустическим стетоскопом выслушивались множество щелчков, электронным эти щелчки сливались в сплошной шум. В нескольких случаях выслушивался "ложный" четвертый тон сердца у здоровых пациентов. Дело в том, что Т4 - патологический симптом в абсолютно подавляющем числе случаев (возможно всегда). Его обнаружение сразу ставит даже бессимптомного в остальных аспектах пациента в ряд больных. Тем не менее, не менее двух раз я выслушивал Т4 электронным стетоскопом тогда, когда акустическим выслушать не мог даже при прицельном поиске. Это вызвало большое недоумение. Объяснить я это смог таким образом. Если коснуться пальцем стоящий на сцене микрофон, то получится достаточно громкий звук. Этот звук отразит прикосновение, но не реальный звук. Так и здесь. У одного из упомянутых пациентов в силу астенического сложения визуально была видна дополнительная волна в области верхушечного толчка, обусловленная пресистолическим сокращением предсердий. Это движение могла взаимодействовать с головкой электронного стетоскопа (а это микрофон) и дать эффект "прикосновения к микрофону". Не надо говорить, что неожиданное обнаружение Т4 у внешне здоровых людей привело к некоторому "диагностическому замешательству". Об этой проблеме подробнее здесь.



В представленном сообщении я попытался отобразить личный опыт использования упомянутых моделей стетоскопов.

Тупая травма сердца с элевацией ST и блокадой правой ножки пучка Гиса: трагический и редкий случай.

Dr. Smith's ECG Blog: Right Bundle Branch Block after Blunt Trauma: A Tragic Case.

Девочка 6 лет перенесла судя по всему не тяжелую черепно-мозговую и скелетно-мышечную травму. На ЭКГ зафиксирована блокада правой ножки пучка Гиса и небольшая элевация ST в V2 и aVL (качество ЭКГ, как это часто бывает в таких случаях, не лучшее). Поскольку кардиологически пациентка была стабильна, в дальнейшем более глубокого кардиологического обследования и наблюдения не проводилось. Через две недели смерть в результате разрыва миокарда. <br>
Следует добавить, что при наличии пусть не очень широкого, но стабильного потока больных с ушибами грудной клетки, специальных исследований в этом направлении проведено мало.  <br>
P.S. Из своей практики вспомнился случай. У молодой женщины с тяжелой политравмой и комой подозревался "ушиб сердца". На ЭКГ во всех прекардиальных отведениях была резко уменьшена амплитуда волны R. В итоге, был выявлен левосторонний пневмоторакс, которым и объяснялись изменения ЭКГ.

Странный меняющийся ритм: что это такое?

Девочка около пяти лет, показание для осмотра - постоянно высокий пульс (около 100 в минуту). Результат физического обследования, ЭКГ, эхокардиографии - норма, кроме странной аускультативной картины (аускультация в точке Боткина, пациентка лежит на спине):



Ниже представлена полная фонокардиограмма представленной записи:

Итак, ритм правильный с частотой около 116 в минуту. Периодически вместо двух тонов слышно три тона. При этом что же это за такой добавочный тон? Может Вы все сразу поняли, а вот я поначалу не понял ничего.
Каламбур состоит в том, что этот добавочный тон (третий по счету) третим тоном (Т3) и является. Сложность состоит в том, что в данном случае систола по времени длиннее диастолы (обычно наоборот). Это хорошо видно на увеличенном фрагменте ниже:

Галопные Т3 и Т4 обычно слышны очень локально (например строго в точке верхушечного толчка). Однако у детей в норме Т3 может быть очень громким и выслушиваться в широкой зоне. И, наконец, Т3 имеет свойство "плавать": то он есть, то его нет. Это связано с изменением положения сердца в грудной клетке в течение дыхательного цикла.
Итак, у пациентки нормальный третий тон сердца (Т3). Ранее мы уже писали про нормальный Т3 и патологический Т3.
P.S. На рисунке знаком Х отмечен нормально (на вдохе) расщепленный Т2.

Атриовентикулярная блокада 2-й степени типа 2 к 1, аускультативная картина

Сокращение предсердий может определяться аускультативно при синусовом ритме, а иногда и не при синусовом. Например, при трепетании предсердий минимальная сократительная активность предсердий может сопровождаться дополнительными аускультативными тонами.
Звук, возникающий вследствие сокращения предсердий при синусовом ритме, называется четвертым сердечным тоном (Т4). Он слышен в диастолу перед Т1 на верхушке сердца при положении пациента на левом боку. Правосердечный Т4 слышен вдоль нижнего левого края грудины (трикуспидальная область). Это низкочастотный звук, часто сопровождается пальпаторным ощущением подъема перед более сильным систолическим подъемом в области верхушечного толчка. Считается, что Т4 следует считать патологическим симптомом, в отличие от Т3, который может определяться у здоровых людей. Ниже представлен случай АВ-блокады 2-й степени типа 2 к 1, при котором каждое предсердное сокращение сопровождается слышимым сердечным тоном. Перед Т1 этот тон можно назвать Т4. После Т2 мы так же слышим дополнительный предсердный тон, после которого проведение на желудочки заблокировано. Этот блокированный предсердный тон Р можно спутать с Т3. Ключ к правильной оценке ситуации - брадикардия около 40 в минуту, периодически восстанавливающееся проведение (при этом псевдо-Т3 становится Т4), а так же одинаковые интервалы между предсердными тонами Р. Итак, запись на верхушке сердца, пациентка лежит на спине:





Ниже представлена полная спектральная фонокардиограмма представленного фрагмента и, далее, увеличенный ее участок, где Р - дополнительный предсердный тон.

Хорошо видно и слышно, что в конце представленного фрагмента проведение кратковременно становится 1 к 1.
Ниже представлен фрагмент ЭКГ представленной пациентки:

Т3-Т4-галоп в нетипичной ситуации

Пациентка около 45 лет на амбулаторном приеме. Жалуется на неприятное учащенное сердцебиение, которое чувствует почти постоянно в течение последних месяцев. Явно хронически напугана своим состоянием. Толерантность к нагрузкам очень хорошая, ангинозного синдрома, синкопальных эпизодов нет. АД нормальное. Постоянно принимает бисопролол 2,5 мг/сут в течение последних месяцев. Со вчерашнего вечера чувствует себя особенно плохо. Сегодня утром обращалась за медицинской помощью. С собой имеет несколько ЭКГ, сделанных сегодня утром, и список сделанных утром же в порядке скорой помощи инъекций. ЭКГ по графике ничем не примечательны, кроме того, что на первой синусовая тахикардия 120 в минуту, на второй, сделанной после проведенных инъекций, синусовый правильный ритм 80 в минуту и АВ-блокада первой степени. Исходя из представленной документации, утром внутривенно вводился верапамил и строфантин. Я не ставлю тут целью обсуждать медикаментозное лечение, но хочу подчеркнуть редкость самой ситуации: пациентка по поводу синусовой тахикардии получила одновременно бисопролол, верапамил и строфантин, в результате чего развилась АВ-блокада 1-й ст. Физической исследование ничем не примечательно, кроме того, что при аускультации мы слышим на верхушке сердца, пациентка в положении лежа на левом боку:





Аускультация затруднена относительно высокой ЧСС около 84 в минуту (рекомендуется через наушники прослушать представленную пятнадцатисекундную запись не один раз, сверяясь с представленным рисунком). Тем не менее, на фоне правильного ритма слышен пансистолический шум и галоп, обусловленный наличием и Т3, и Т4. Все это видно на спектральной фонокардиограмме ниже:

Систолический шум отчетливо уменьшался на вдохе, что очень характерно для митральной недостаточности. На записи это уловить сложно, но очень было явно непосредственно возле больной.
Надо сказать, что пансистолический шум не считается невинным (или функциональным). Есть всего три причины пансистолического шума: митральная, трикуспидальная регургитация, дефект межжелудочковой перегородки. Далее, переходим к Т3 и Т4. Т3 встречается часто в норме у молодых людей, беременных, при анемии. У 45-летней пациентки его наличие очень настораживает. Т4, как считается, в большинстве случаев, признак патологии для любого возраста. Итак, у нас явно патологическая аускультативная картина. Как я писал выше, шум был явно громче на выдохе. При наличии галопа это говорит о существенной митральной регургитации. Однако пациентка очень хорошо переносит физические нагрузки, не имеет физических признаков кардиомегалии и митральной регургитации (при выраженной митральной регургитации прекардиальная пальпация патологична), ЭКГ то же не характерна для этого состояния. Этот диссонанс вызвал большое недоумение и была проведена эхокардиография. Результат практически нормальный, за исключением наличия пролапса митрального клапана, степень которого видимо зависела от дыхания.
Итак, систолический шум обусловлен несущественной митральной регургитацией, связанной с митральным пролапсом. АВ-блокада способствовала появлению слышимого Т4 (поскольку интервал между сокращением предсердий и желудочков увеличивается). Т3, возможно, был связан с гиперкинетическим состоянием, обусловленным паникой пациентки. Так можно на этом этапе объяснить патологическую аускультативную картину. Добавлю только, что пациентке было рекомендовано увеличить дозу бисопролола и контрольное обследование через месяц (все таки трудно сразу категорически утверждать, что пациентка с двойным Т3-Т4-галопом здорова).

Семейное положение и клинические исходы при остром коронарном синдроме

Интересный результат обсервационного исследования: у вдовцов риски выше.

Разрыв сухожильных хорд митрального клапана? вегетации? или что-то еще?

Пациентка немногим за тридцать прооперирована несколько месяцев назад по поводу дефекта межпредсердной перегородки. Жалоб нет, клинические анализы, в том числе лейкоциты в крови и СОЭ нормальны. При эхокардиографии в полости левого желудочка выявлено подвижное нитевидное образование, видимо связанное с передней створкой митрального клапана, свободно флоттирующее в полости левого желудочка, в систолу достигая выносящего тракта левого желудочка и уровня аортального клапана. Поскольку системных симптомов не было, инфекционный эндокардит был исключен. Поначалу рассматривался вариант с разрывом сухожильных хорд митрального клапана. Однако митральная недостаточность отсутствовала, что вызывало недоумение (на этом этапе смонтировано видео). В настоящий момент мне представляется наиболее вероятным наличие флоттирующего шовного материала из межпредсердной перегородки, который попал через митральное кольцо в левый желудочек. Прошу прощения за качество видео, которое, за неимением другой возможности я снял на телефон. Отследить случай дальше возможности не было. Тем не менее, по причине его необычности счел возможным представить.

Прекардиальный шум: какой диагноз?

Пациент около 45 лет, жалоб нет. Направлен в связи с подозрением на митральный порок (рентгенограмма была интерпретирована "тень сердца митральной конфигурации" плюс шум). Общее физическое исследование без особенностей за исключением аускультации (ЭКГ, к слову, нормальное). Над всей прекардиальной областью слышен на первый взгляд необычный шум. Наиболее громкий в точке Боткина. Что это?





На первый взгляд по тембру шум наводит на мысль о высокоскоростном кровотоке. Собственно, это то, что сбивает с толку с начала.
Обусловлен ли шум митральным пороком? Митральная недостаточность (о ней тут, тут и тут) дает пансистолический (примыкающий вплотную к Т1 и Т2) шум, который обязательно будет иметь высокочастотный компонент. Митральный стеноз дает низкочастотный шум в диастолу достаточно сложной конфигурации. В нашем случае шум практически одного тембра отчетливо слышен в виде трех дискретных эпизодов: один в систолу и два в диастолу. Это видно на спектральной фонокардиограмме ниже:





Представлено три сердечных цикла. Т1 и Т2 - первый и второй сердечные тоны. П - короткий пресистолический компонент шума, сист - систолический компонент, диаст - диастолический компонент.
Хотя шум есть и в диастолу, митральный стеноз исключен, поскольку шум высокочастотный (при митральном стенозе шум низкочастотный).
Собственно, трехкомпонентность и является главным ключом. Это шум трения перикарда. Для него характерно наличие трех компонентов: в систолу и два в диастолу. Второй ключ - усиление шума на вдохе (хорошо было заметно при осмотре больного, но это сложно продемонстрировать здесь). Что не характерно - нежность шума. Обычно шум трения перикарда грубее, напоминает хруст. Это то и затрудняет диагностику в этом случае.
Ниже представлен эхокардиографический снимок пациента в парастернальной позиции по длинной оси, хорошо видна жидкость в перикарде и перед правым желудочком, и позади левого желудочка. Любопытно, что шум трения перикарда четко слышен при наличии жидкости в его полости. В остальном результат эхокардиографии без особенностей.





Дальнейший прицельный расспрос пациента показал, что около двух месяцев назад имели место простудные явления и боль в прекардиальной области. Таким образом, наиболее вероятный диагноз - вирусный перикардит.

н

Аортальная недостаточность и шум Остина Флинта

Ключевые слова: аортальная регургитация, шум, Остин Флинт, митральный клапан, аускультация


Ранее мы уже описвывали аускультативную картину недостаточности аортального клапана, а так же некоторые частные вопросы. Ключевой аускультативный симптом - диастолический убывающий, обычно нежный и дующий, шум, начинающийся сразу без паузы за вторым сердечным тоном. При аортальной регургитации в диастолу возможен еще один шум, а именно шум Остина Флинта. Остин Флинт - американский врач, жил в девятнадцатом веке, портрет его представлен ниже.

Этот шум - достаточно тонкий симптом. Он очень низкочастотный, скорее гул. Часто этот диапазон звуковых частот выпадает из внимания исследователя, и этот шум не распознается. Ниже мы представим очень явный пример этого шума.

Классический шум аортальной недостаточности обязан своим появлением турбулентному кровотоку струи аортальной регургитации. Механизм шума Остина Флинта сложнее и объяснялся разными теориями.

Одна из них - взаимодействие струи регургитации с передней створкой открытого митрального клапана. В некоторых случаях эта струя может "бить" прямо в эту створку, вызывая ее видимую при эхокардиографии в М-режиме вибрацию, как это видно на снимках ниже:

В приведенных выше трех снимках на верхнем представлен случай легкой аортальной регургитации, при которой струя регургитации направлена в открытую переднюю створку митрального клапана. Это частая находка у взрослых при эхокардиографии, аускультативно часто шум выявить нельзя даже при очень внимательном выслушивании. Нижние два снимка объединены и относятся к одному пациенту с выраженной аортальной недостаточностью. Струя регургитации направлена так же в переднюю створку митрального клапана, при этом эта створка вибрирует, что видно на снимке в М-режиме.

Итак, известно несколько теорий, объясняющих генез шума Остина Флинта:
1. Струя аортальной недостаточности прикрывает открытый в диастолу митральный клапан, вызывая динамический митральный стеноз и шум.
2. Низкочастотный компоненты шума от струи регургитации проводятся в определенные части прекардиальной области больше, чем высокочастотные, давая иллюзию отдельного шума. 3. Струя регургитации взаимодействует со стенкой левого желудочка, вызывая низкочастотный шум. Об этом тут (я не проводил глубокий академический поиск литературы).
В представленном случае струя регургитации была направлена в межжелудочковую перегородку и совсем не взаимодействовала с митральным клапаном, что говорит не в пользу первой теории.

Подчеркнем, что наличие шума Остина Флинта говорит о наличии существенной (как минимум умеренной) аортальной недостаточности.

Спектральная фонокардиограмма нашего пациента:

Комментарий к рисунку: спектральная фонокардиограмма пациента с тяжелой недостаточностью аортального клапана, запаисанная на верхушке сердца в положении пациента на левом боку. Сист. шум - систолический шум изгнания из левого желудочка, обусловленный ускоренным объемным кровотоком через измененный (не стенозированный) аортальный клапан, диаст. шум - диастолический убывающий (и по громкости, и по частоте) шум аортальной регургитации, начинающийся сразу после второго тона Т2.

Далее рисунок, схематически интерпретирующий фонокардиограмму:

Аудиодорожка, записанная на верхушке сердца, пациент лежит на левом боку: