АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА: МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

Представлено клиническое наблюдение пациентки с ревматическим митральным стенозом и синусовым ритмом.
Наблюдение примечательно тем, что диастолический шум, отражающий трансмитральный кровоток, хотя и виден на спектральной фонокардиограмма, на слух практически не различим. С точки зрения автора, диастолический шум при митральном стенозе выявить часто вообще не просто. При этом очень ярко выступают два других аускультативных симптома. Это крайне громкий, пальпируемый первый тон (Т1) и громкий щелчок открытия митрального клапана, выслушиваемый в широкой области, в том числе 2-м межреберьи справа от грудины.

На рисунке ниже показаны элементы аускультативной картины (Т1-первый тон, Т2-второй тон, OS-opening snap или щелчок открытия митрального клапана, шум - тут должен быть диастолический шум трансмитрального кровотока, но его почти не слышно, ?-об этом месте позже по тексту).

Далее идет видео со звуком, а потом качественная аудиодорожка. Положение на левом боку, высокочастотный фильтр (выслушивание через диафрагму).



Далее идет видео со звуком, а потом качественная аудиодорожка. Положение на левом боку, низкочастотный фильтр (выслушивание через колоколовидную воронку). Диастолический шум, характерный для митрального стеноза, низкочастотный, тем не менее, его практически не слышно.





Далее аудиозапись, проведенная при вертикальном положении пациентки во втором межреберье справа от грудины, высокочастотный фильтр. Хорошо слышен щелчок открытия митрального клапана.

В процессе подготовки материала я обратил внимание на короткий относительно тихий щелчок в середине систолы, обозначенный на рисунке вопросительным знаком. Должен признаться, что точно не знаю его происхождение и значение, а во время первичного осмотра я не обратил на него внимания. Больше всего он похож на щелчок, обусловленный проллапсом митрального клапана.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА: ПАРАДОКСАЛЬНОЕ РАЩЕПЛЕНИЕ ВТОРОГО ТОНА

Механизм. Из-за блокады левой ножки возбуждение и сокращение левого желудочка начинается и заканчивается позже, чем правого. На выдохе легочный компонент (Р2) второго тона слышен раньше, чем аортальный (А2). На вдохе правые отделы сердца получают большую порцию крови за счет всасывающего действия грудной клетки, изгнание из правого желудочка затягивается, клапан легочного ствола закрывается позже, Р2 наступает позже и его "догоняет" А2. Р2 и А2 сливаются в итоге на вдохе.

Ниже представлена аускультативная картина парадоксального, или обратного расщепления 2-го тона у мужчины с блокадой левой ножки пучка Гиса. Аускультация проведена в лежачем положении, представлена запись уаскультативной картины в точке Боткина.

Вначале синхронно фонокардиограмма (спектральная и традиционная), поясняющая что где слышно. Т1 - первый тон, Т2 - второй тон, А2 и Р2 - аортальный и легочный компоненты второго тона в момент его расщепления.

Теперь видео, где видно что мы слышим, соответствует иллюстрации выше.



Теперь полный аудиофайл в максимально доступном нам качестве. Напоминаю, акустика должна быть как можно лучше.

КРЫЛАТЫЕ ЛАТИНСКИЕ ВЫРАЖЕНИЯ - 3

Oblivium signum negligentiae. - Забвение - признак невнимательности.

Qui nescit tacere, nescit et loqui. - Кто не умеет молчать, не умеет и говорить.

Qui tacet, consentire videtur. - Кто молчит, считается согласившимся.

Silendo nemo peccat. - Молчать никому не грех.

Verbis ut nummis utendum est. - Словами нужно пользоваться, как деньгами.

Aut bibat, aut abeat. - Или пей, или уходи.

Quidquid in buccam venerit, stultus loquitur. - Дурак говорит все, что ни взбредет в голову.

ИНТЕРЕСНАЯ ЦИТАТА

"Если ты из тех, кто считает, что современное искусство превзошло искусство Вермеера и Рафаэля, не берись за эту книгу и пребывай в блаженном идиотизме."

Сальвадор Дали

Думается, что отчасти этот смысл приложим к практической медицине (при всем моем крайнем скепсисе в отношении творчества Дали). Техническая стандартизация и специализация скорее отняли долю искусства из медицины, чем добавили ее.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА: ПЕРЕД ЛИЦОМ НЕИЗВЕСТНОСТИ

В самом деле, не все звуковые феномены, получаемые нами при аускультации, находят объяснение. Это запись аускультации 18-летнего молодого человека в точке Боткина в вертикальном положении. Трансторакальная эхокардиограмма без особенностей. Жалоб нет. После второго тона на вдохе следует короткий сухой высокочастотный щелчок. Автор этих строк не нашел объяснения для его появления.

Это синхронная запись звука и видео (спектральная фонокардиограмма):



Это увеличенный фрагмент:



Это звуковая дорожка:





Далее спектральная фонокардиограмма и синхронная традиционная фонокардиограмма с пояснениями (Т1 - первый тон, Т2 - второй тон, ? - щелчок).

Далее более высокого разрешения спектральная фонокардиограмма. Видно, что щелчок состоит из значительно более высокочастотного спектра колебаний.

Одно можно предположить без особой уверенности: щелчок связан с работой правых отделов сердца (возникает на вдохе и слышен у левого края грудины).

НЕБОЛЬШАЯ КОЛЛЕКЦИЯ КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ АУСКУЛЬТОГРАММ

ЗДЕСЬ

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА: НОРМАЛЬНОЕ РАСЩЕПЛЕНИЕ 2-ГО ТОНА

Как известно, образование 2-го тона связано с закрытием полулунных клапанов аорты и легочного ствола. У существенной части пациентов (особенно молодых и не тучных) можно выслушать расщепление 2-го тона, обусловленное неодновременным закрытием этих клапанов. Принципиально важно уяснить временную связь ращепления с фазами дыхания. Нормальное расщепление 2-го тона (далее Т2) происходит на вдохе. Почему?

На вдохе легкие расширяются, "засасывая" в сердце кровь из полых вен, при этом падает сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения. Значит, изгнание крови из правого желудочка будет длиться дольше (больший объем крови надо вытолкнуть). Кроме того, из-за сниженного сосудистого сопротивления выброшенная порция крови позже остановится, опять таки отсрочивая закрытие клапана легочного ствола. На вдохе поступление крови в левый желудочек из легких уменьшится (легкие тут себя ведут как расправляющаяся губка). Время изгнания крови из левого желудочка сократится, аортальный клапан закроется раньше. Значит, на вдохе можно услышать отдельно 2 звука закрывающихся полулунных клапанов.

Если Т2 расщепляется на вдохе, а на выдохе нет, то это называется "нормальное расщепление Т2". О ненормальном потом.

Проблема в том, что нужно потренираваться, чтоб для начала услышать это расщепление, а потом увязать его с фазами дыхания пациента.

Не расщепленный Т2 слышно примерно как "т", а расщепленный - как "тр".

Далее идет пример нормального расщепления Т2. На всех примерах запись в точке Боткина длинной 15 секунд. Повторюсь, чем лучше акустика, тем лучше. На этом примере, с точки зрения автора, нормальное расщепление Т2 слышно очень хорошо. Так что прослушав и просмотрев записи, сопоставив с рисунками, можно вполне прочувствовать и запомнить этот аускультативный феномен.

Для начала аудиозапись:




Далее синхронно видео (спектральная фонокардиограмма) и аудио, вначале с реальной скоростью, потом темп замедлен в 2 раза:



Далее синхронно видео (спектральная фонокардиограмма) и аудио выделенного и увеличенного фрагмента:



Теперь этот фрагмент с поясняющими комментариями, сверху спектральная фонокардиограмма, снизу - традиционная фонокардиограмма:

Обе фонокардиограммы синхронны. Хорошо виден 1-й тон (Т1). Он более низкочастотный и длиннее. 2-й тон идет следом. После начала вдоха он расщепляется на аортальный (А2) и легочный (Р2) компоненты, что хорошо видно на спектральной фонокардиограмме. Кстати, традиционная фонокардиограмма меньше приближена к слуховому восприятию, чем спектральная.

Анимация, иллюстрирующая нормальное расщепление Т2
(исходный ресурс: http://www.blaufuss.org/)

ТОНЫ СЕРДЦА: Т3 И 4, ИХ ЗНАЧЕНИЕ

Интересная статья:

Н. Д. СТРАЖЕСКО ОБ АУСКУЛЬТАЦИИ СЕРДЦА

"Тонкая аускультация сердца и оценка аускультативной картины - дело трудное. Вот почему все клинические работы, касающиеся аускультации сердца, должны быть подтверждены графическими методами; без них говорить об аускультативной картине при заболеваниях сердца имеют право только старые кардиологи, да и среди них только те, кто зарекомендовал себя как человек, не только опытом умудренный, но и имеющий весьма тонкий слух."
Н. Д. Стражеско

Несколько выводов из цитаты:

1. Собственно аускультация как метод кардиологического обследования включает в себя непостедственно выслушивание и фиксацию звуковых феноменов (что требует серьезной тренировки слуха), а так же их интерпретацию и ментальное моделирование реальной гемодинамической ситуации (для чего необходимо знать физиологию и патофизиологию кровообращения).

2. Недоверие субъективной интерпретации звуковых феноменов.