Разрыв сухожильных хорд митрального клапана? вегетации? или что-то еще?

Пациентка немногим за тридцать прооперирована несколько месяцев назад по поводу дефекта межпредсердной перегородки. Жалоб нет, клинические анализы, в том числе лейкоциты в крови и СОЭ нормальны. При эхокардиографии в полости левого желудочка выявлено подвижное нитевидное образование, видимо связанное с передней створкой митрального клапана, свободно флоттирующее в полости левого желудочка, в систолу достигая выносящего тракта левого желудочка и уровня аортального клапана. Поскольку системных симптомов не было, инфекционный эндокардит был исключен. Поначалу рассматривался вариант с разрывом сухожильных хорд митрального клапана. Однако митральная недостаточность отсутствовала, что вызывало недоумение (на этом этапе смонтировано видео). В настоящий момент мне представляется наиболее вероятным наличие флоттирующего шовного материала из межпредсердной перегородки, который попал через митральное кольцо в левый желудочек. Прошу прощения за качество видео, которое, за неимением другой возможности я снял на телефон. Отследить случай дальше возможности не было. Тем не менее, по причине его необычности счел возможным представить.

Прекардиальный шум: какой диагноз?

Пациент около 45 лет, жалоб нет. Направлен в связи с подозрением на митральный порок (рентгенограмма была интерпретирована "тень сердца митральной конфигурации" плюс шум). Общее физическое исследование без особенностей за исключением аускультации (ЭКГ, к слову, нормальное). Над всей прекардиальной областью слышен на первый взгляд необычный шум. Наиболее громкий в точке Боткина. Что это?





На первый взгляд по тембру шум наводит на мысль о высокоскоростном кровотоке. Собственно, это то, что сбивает с толку с начала.
Обусловлен ли шум митральным пороком? Митральная недостаточность (о ней тут, тут и тут) дает пансистолический (примыкающий вплотную к Т1 и Т2) шум, который обязательно будет иметь высокочастотный компонент. Митральный стеноз дает низкочастотный шум в диастолу достаточно сложной конфигурации. В нашем случае шум практически одного тембра отчетливо слышен в виде трех дискретных эпизодов: один в систолу и два в диастолу. Это видно на спектральной фонокардиограмме ниже:





Представлено три сердечных цикла. Т1 и Т2 - первый и второй сердечные тоны. П - короткий пресистолический компонент шума, сист - систолический компонент, диаст - диастолический компонент.
Хотя шум есть и в диастолу, митральный стеноз исключен, поскольку шум высокочастотный (при митральном стенозе шум низкочастотный).
Собственно, трехкомпонентность и является главным ключом. Это шум трения перикарда. Для него характерно наличие трех компонентов: в систолу и два в диастолу. Второй ключ - усиление шума на вдохе (хорошо было заметно при осмотре больного, но это сложно продемонстрировать здесь). Что не характерно - нежность шума. Обычно шум трения перикарда грубее, напоминает хруст. Это то и затрудняет диагностику в этом случае.
Ниже представлен эхокардиографический снимок пациента в парастернальной позиции по длинной оси, хорошо видна жидкость в перикарде и перед правым желудочком, и позади левого желудочка. Любопытно, что шум трения перикарда четко слышен при наличии жидкости в его полости. В остальном результат эхокардиографии без особенностей.





Дальнейший прицельный расспрос пациента показал, что около двух месяцев назад имели место простудные явления и боль в прекардиальной области. Таким образом, наиболее вероятный диагноз - вирусный перикардит.

н