Тромбоз правого предсердия на фоне синусового ритма

Мужчина немногим за 50 лет с тяжелым хроническим обструктивным заболеванием легких, легочным сердцем и вторичной полицитемией. Случайная находка во время эхокардиографии: нестандартный доступ (нечто среднее между парастернальным и верхушечным доступом), удлиненное подвижное образование чуть более 6 см длиной в правом предсердии. Ритм был синусовый, тромбоз предсердий при синусовом ритме - большая редкость. Предполагалось, что это опухоль. Образование было удалено хирургически и оказалось тромбом. За следующие семь лет пациент прошел тяжелый путь беспрерывно следующих друг за другом сердечных декомпенсаций. Пропал из моего поля зрения около двух лет назад.

Эхокардиографический юмор: два митральных клапана у одного пациента

На видео ниже четко видно два митральных клапана. Для сравнения представлена запись другого пациента в той же проекции, где видно, каким должен выглядить митральный клапан. Это, конечно, нечастый технический артефакт. Тем не менее эта запись является хорошей иллюстрацией того, что не следует безоговорочно принимать на веру результаты эхокардиографии.

Пролапс митрального клапана: множественные систолические щелчки

Записи аускультативной картины при пролапсе митрального клапана мы неоднократно приводили раньше. Тем не менее, навык аускультативной диагностики прямо зависит от опыта. Это еще один вариант аускультативной картины пролапса митрального клапана: вместо одного, периодически слышно несколько систолических щелчков. Систолический шум тут не слышен, хотя отчетливо определялся за полчаса до записи. Спектральные фонокардиограммы соответствуют представленным аудиофрагментам.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА В ЭПОХУ ВЫСОКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

Много лет назад еще в университете на занятиях по терапии мне довелось услышать примерно такую мысль (почти дословно): «Раньше для диагностики пороков сердца собирались профессора, долго слушали больного стоя, лежа, стоя на голове, на ушах, а потом формулировали диагноз. Сейчас все проблемы решает эхокардиография». Эта мысль глубоко запала в мое сознание. Сейчас, после того, как я прошел уже не малый путь в практической кардиологии, в течение которого мне посчастливилось заниматься одновременно и ведением разных кардиологических больных, и эхокардиографией, я могу сказать, что это глубоко ошибочная мысль. Хотя существует немало высокотехнологических, прежде всего визуализирующих, современных методик, думаю, что эхокардиографию можно выбрать среди них и сравнить ее со стетоскопом как с символом старой доброй физической диагностики.
Типовой современный сценарий: когда врач, выслушивая сердце, слышит нечто, отличное от «лаб-дап» (комбинации первого и второго тона), он направляет пациента на эхокардиографию. Эхокардиографическое заключение составляет в большинстве случаев значимую часть выставляемого диагноза и в значительной степени определяет дальнейшее ведение больного. Сейчас я покажу, почему это не правильно.
В самом деле, эхокардиография позволяет увидеть сердце в разрезе, часто практически в любой плоскости, в движении, увидеть даже небольшие его структуры, измерить их размер, измерить скорость, объем и направление кровотока. В самом деле, мощнейший инструмент. Но:

1. Эхокардиоскопы в большинстве своем имеют на практике ограниченную разрешающую способность, визуализация очень зависит от конституции пациента. К примеру, отследить эндокард левого желудочка на всем протяжении часто нельзя, значит, фактически невозможно измерить любимую всеми фракцию выброса. Нередко, честнее в заключении дать качественное описание того немногого, что видишь, а не наполнять отчет цифрами, ничего общего с действительностью не имеющими и создающими ложное ощущение осведомленности. От этих недостатков во много избавлены эхокардиографические системы эксперт-класса. Но они очень дороги, потому немногочисленны и малодоступны.
2. На экране эхокардиоскопа часто присутствуют ложные сигналы, обусловленные разными физическими причинами. Однажды я видел два параллельно работающих спаренных митральных клапана в одном сердце! Не верите? Смотрите. Это, конечно, фантомный образ. Тем не менее, в заключениях эхокардиографии могут появиться ложные диагнозы типа «тромб левого предсердия», «опухоль в правом предсердии» (обычно за опухоль правого предсердия принимают Евстахиев клапан), «вегетации». В итоге, чтоб снять эти серьезные диагнозы, приходится потом пройти непростой путь.
3. Эхокардиографисты – люди. Людям свойственно ошибаться, свойственна разная способность к обучению, логическому мышлению и пр. Это, пожалуй, самая большая проблема в нашей стране, которая касается эхокардиографии. К примеру, автор этих строк регулярно наблюдает потоки заключений вроде пролапса митрального клапана у каждого прошедшего эхокардиографию пациента (при общей распространенности этого синдрома в популяции лишь несколько процентов), или «признаков острой коронарной патологии не выявлено», или «признаки токсического влияния на миокард» и прочее. У одной пациентки, очень озабоченной заключением проведенной незадолго до этого Эхо «формирующийся аортальный порок», в итоге не было выявлено ни соответствующего (хоть тишайшего) шума при аускультации, ни видимой патологии аортального клапана при повторной эхокардиографии. В итоге, очень часто приходится абсолютно игнорировать подобные заключения на практике.
4. В действительности, не так много достоверных, воспроизводимых и практически важных эхокардиографических показателей. Многие расчетные показатели имеют в своей основе достаточно спорное логическое допущение, на котором потом все строится. К примеру, фракция выброса левого желудочка. Самый до сих пор используемый метод расчета – метод Teichholz. Логическое допущение: полость левого желудочка имеет форму правильного эллипса с определенным соотношением длины оси и поперечного размера, при этом сократимость левого желудочка абсолютно гомогенна. Измеряем только поперечные размер в систолу и в диастолу, машина сама по соответствующей модели рассчитывает объем эллипса и называет это конечно-диастолическим и конечно систолическим объемами. Потом из этих значений «рождается» фракция выброса. Вернемся к изначальной модели. Ответим себе на вопросы. А что если левый желудочек у конкретного пациента не подобен правильному эллипсу, а шарообразен, как это бывает при эксцентрическом ремоделировании? А что, если левый желудочек хорошо сокращается в том месте, где мы его меряем, а в области его верхушки аневризма, которая не сокращается, а наоборот, растягивается в систолу? Или, наоборот, там, где мы его меряем, левый желудочек не сокращается, а в других местах гиперкинез? Ответ один, под названием фракции выброса мы получим цифру, с реальностью никак не связанную. Не надо думать, что более продвинутые алгоритмы, вроде метода дисков Симпсона, решают эту проблему полностью. Как правило, несколько раз подряд измеряя фракцию выброса этим методом мы получим несколько довольно разных цифр. Предложение найти среднюю и выдать ее в отчет как реальное значение ФВ (так делают большинство эхокардиографов автоматически) то же спорно. Почему среднее из ряда ложных значений может считаться истиной? И так можно написать целую критическую монографию практически про большинство используемых и рекомендованных эхокардиографических показателей оценки клапанов, объемов, площадей и прочего.
Итак, я не отрицаю эхокардиографию, наоборот, я ей занимаюсь с удовольствием каждый день. Надо только не переоценивать этот метод и не отдавать ему последнее слово с самого начала. Можно сильно ошибиться.
Короткий экскурс в историю. Примерно в середине прошлого века в кардиологии стали широко применяться сначала катетеризация сердца, потом эхокардиография и прочие визуализирующие методики. Это невероятно углубило понимание физиологии и патологии кровообращения. Отследить точно трудно временные рамки, но примерно с сороковых до восьмидесятых годов двадцатого века произошло переосмысление концепции физической диагностики в кардиологии. Были уточнены механизмы, реальное диагностическое значение большинства известных симптомов (к примеру, ритм галопа), выявлены новые симптомы (например, виды расщепления второго тона сердца). Оказалось, что физическая диагностика, включающая в себя осмотр больного, исследование артериального, венозного пульса, прекардиальной пульсации и сердечную аускультацию, является мощным инструментом, позволяющим в большинстве случаев реально оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и часто точно локализовать дефект, обусловленный болезнью. Многие из кардиологов, работавших в этот период, считали, что большая часть кардиологических диагностических проблем решается путем «пятикомпонентного подхода» (англ. «five finger approach», W. Proctor Harvey, MD), который в себя включает сбор анамнеза, физическое обследование, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки и простые лабораторные тесты (эхокардиография считалась тестом дорогим и в этот список не входила). До сих пор никто из серьезных кардиологов не сказал, что этот подход не работает. Как ни странно, но примерно в этот же период во всем мире стала наблюдаться сильная тенденция повсеместного ухудшения навыков физической диагностики, в том числе аускультации. Странное сочетание синхронных процессов: усиление исследовательского интереса и падение общего навыка. Причин называют много. Одна из них: значительный рост информационной нагрузки на врача и студента. Другая: существенная интенсификация работы врача, не оставляющая времени на раздумья и самосовершенствование. Рост числа вопросов, решающихся в суде, что рождает желание разделить ответственность, хотя бы с диагностической машиной. Всеобщее доверие к компьютеру и недоверие субъективному восприятию. И так далее.

А что, собственно, может дать аускультация сердца? Кратко перечислю некоторые, для многих неожиданные, возможности аускультации сердца: 1. Может дать представление о сократимости сердца. 2. Может без ЭКГ позволить оценить интервал PQ и выявить блокаду ножек пучка Гиса. 3. Может помочь выявить сердечную декомпенсацию на ранних этапах. 4. Помогает в диагностике ишемии миокарда. 5. Может диагностировать пролапс митрального клапана и оценить его влияние на гемодинамику. Я не уверен, что в этом аускультация уступает эхокардиографии. 6. Выявляет стенозы и недостаточности всех клапанов. 7. Выявляет дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок. 8. Может помочь выявить аневризму восходящей аорты, миксому предсердий, перикардит.

Эффективное проведение аускультации сердца требует сосредоточенности и опыта. Впрочем, все без исключения эти качества в себе могут развивать. Далеко не каждый имеет доступ к эхокардиоскопу, но вот хороший стетоскоп и слушать внимательно каждого больного могут позволить себе многие.

Про стетоскопы. Что такое хороший стетоскоп? Величайший мастер аускультации и наш современник W. Proctor Harvey, MD (умер всего пять лет назад) писал, что хороший стетоскоп донесет до слуха врача тончайший и тишайший шумок (к примеру, легкой аортальной недостаточности) и глухой едва уловимый низкочастотный тон или гул (например, третий тон или гул митрального стеноза). Неспособность услышать важный шум или тон – беда и врача, и пациента. Как-то автор этих строк, объясняя про расщепление второго тона сердца, в качестве примера, когда это расщепление хорошо было слышно, продемонстрировал одного пациента одному молодому коллеге. К его удивлению, коллега упорно никакого расщепления не слышал, хотя оно было весьма широким и явственным. Тогда он попросил стетоскоп своего коллеги и тогда все понял. Никакого расщепления через этот стетоскоп слышно не было вообще. Обладатель такого стетоскопа совершенно не имеет доступа к целому пласту важных клинически аускультативных симптомов.

Место электронных стетоскопов. Это продукты высоких технологий. Зачем они, какие новые преимущества они имеют? 1. Они обеспечивают сопоставимую слышимость с лучшими акустическими стетоскопами. По моей субъективной оценке, в чем то они превосходят акустические (например, заметно усиливая очень низкие частоты), в чем то, возможно, уступают. 2. Они позволяют значительно усиливать звук и отсекать большинство внешних шумов. В итоге, ими легче пользоваться в шумных местах, например, при транспортировке пациента. 3. Некоторые модели позволяет записать фонокардиограмму и звук на компьютер. Последние модели это делают сразу во время проведения аускультации. Врач слышит и тут же видит, как на экране монитора бежит кривая фонокардиограммы. Потом можно сколько угодно слушать эти записи, в том числе с разными частотными фильтрами и в замедленном темпе. При этом по фонокардиограмме бежит курсор, визуализируя то, что мы слышим. В дальнейшем эти записи можно инкорпорировать в медицинскую документацию. Но главное, их можно глубоко проанализировать, сопоставить с клиникой, данными эхокардиографии. С точки зрения автора этих строк, это приносит большое удовольствие, способствует значительному усилению навыков аускультации.


Какой итог? Аускультация умерла? Нет. Этого не будет никогда.

Систоло-диастолический шум в эпигастрии: стеноз чревного ствола?

Молодая кардиологически бессимптомная женщина. В положении лежа на спине в эпигастрии выявлен систоло-диастолический шум (рекомендую синхронно следить за фонокардиограммой):

Сосудистый шум в эпигастрии у молодой женщины - довольно редкая находка, даже если систематически проводить всем кардиологическим пациентам аускультацию над брюшной полостью. На шее сосудистые шумы - частое явление, в большинстве случаев они обусловлены атеросклерозом сонных артерий. Их важно выявлять.

Пролапс митрального клапана, среднесистолический щелчок

О пролапсе митрального клапана мы уже писали раньше. Но чем больше слышишь, тем лучше. Тут очень яркий пример классического среднесистолического щелчка (он очень громкий), за которым в положении на левом боку слышен тихий конечносистолический шум (на фонокардиограмме вверху). В положении стоя щелчок смещается к первому тону (среднее изображение), в положении сидя на корточках - ко второму тону (нижнее изображение):

Теперь послушаем (наушниками желательно):

Шум Стилла (Still's murmur)

Шум Стилла описан изначально у детей, но можно встретить и у подростков. Это доброкачественный, или невинный, систолический шум. Основное свойство - вибрирующий музыкальный характер. На фонокардиограмме обозначен "шум".

Миксоматозная дегенерация митрального клапана, пролапс, тяжелая митральная недостаточность и необычное расщепление Т2

Это сообщение, а так же это, является дополнением к статье "Многокомпонентное расщепление второго тона сердца и неспецифичность среднесистолического щелчка", напечатанной в журнале "Серце і судини" №2 2012, с. 127-131.


Мы много уже писали о расщеплении второго тона сердца. Если говорят о расщеплении Т2, то упоминают только два компонента: аортальный и легочный. Тем не менее, на практике мы встречали достоверное расщепление Т2 более, чем на два компонента. Тут приведем еще один пример. Слушать рекомендуется через хорошие наушники.

Автору этих строк не известно хоть какое нибудь объяснение многокомпонентного расщепления Т2 (это есть наиболее примечательное в данном клиническом наблюдении) в литературе. Proctor Harvey W.,MD трехкомпонентный Т2 рассматривает как очень ценный ключ для диагностики митрального стеноза (два компонента Т2 + проведенный в легочную область тон открытия стенозированного митрального клапана). У этого пациента нет митрального стеноза, тут этот симптом "не работает".