Двустворчатый аортальный клапан

Обзор

Как слушать аудиозаписи сердца реальных пациентов?

Зачем их слушать? Потому что это очень хороший способ значительно улучшить свой навык аускультации.
Лучший способ: использовать хорошие наушники, которые плотно изолирует Ваши уши от окружающей среды. В этом случае мы будем имитировать использование стетоскопа. Автор этих строк совершенно удовлетворен моделью, фото которой ниже.

Аудиоколонки работают на много порядков хуже. Пользоваться ими не следует, даже большими и дорогими. Хотя модель ниже воспроизводит звук сердца (и музыку) просто замечательно (это исключение).
Итак, наушники лучше всего.

Если Вы пользуетесь iPad или iPhon, то стандартный браузер Safari, который не поддерживает технологию Flash, не позволит воспроизвести аудио на этом блоге (Вы не увидите ссылки на аудио дорожки). Я знаю пока только одно решение. Это браузер Photon Flash Player, который, к сожалению, не бесплатный.

Сэр Уильям Ослер, фотогаллерея

Замечательная фотогаллерея, посвященная великому клиницисту.
Особенно интересна фотография ниже. Экзамен, на заднем плане экзаменатор, сэр Уильям Ослер.

Какой диагноз?

Пациентка без жалоб, не гипертоник. Аускультация в точке Боткина, патологический симптом слышен максимально ясно:


Какой диагноз? Ответ ниже.































Фоно обоих фрагментов:


Высокие острые пики – Т2. Широкие сплошные полосы фонового шума – вдох. Хорошо видно, что к концу выдоха Т2 расщепляется, а к концу вдоха два компонента сливаются. Значит, это обратное парадоксальное расщепление Т2. Нормальное расщепление выглядит так. Шум при аускультации не определяется вообще, что практически исключает аортальный стеноз, ГКМП, открытый артериальный Баталов проток (шум отсутствовал во всей прекардиальной области). Как указано в начале, артериальной гипертензии нет (она может дать парадоксальное расщепление Т2). Остается одно: блокада левой ножки пучка Гиса.

Пролапс митрального клапана: конечносистолический шум

Один из вариантов аускультативной картины пролапса митрального клапана. Длительность шума обычно меняется в зависимости от положения тела. В вертикальном положении шум начинается раньше и длится дольше.

Множественные систолические щелчки при пролапсе митрального клапана (ПМК)

Аускультация чрезвычайно эффективна для диагностики ПМК.
Классическая картина ПМК: среднесистолический щелчок и/или конечносистолический шум. Так пишется в большинстве руководств.
На практике количество систолические щелчки могут быть множественными.
Ниже представлен яркий пример. Пациентка немногим за 60 с гемодинамически незначимым пролапсом митрального клапана. Ниже по три сердечных цикла, записанных на верхушке сердца при разных положениях пациентки. Под фоно аудиозаписи соответствующих фрагментов в той же последовательности. Хорошо видны в большинстве случаев систолические щелчки между Т1 и Т2. На самом нижнем фрагменте щелчки сместились к самому концу систолы, хорошо слышны, но на фонокардиограмме малозаметны, как и всякое тихое высокочастотное событие.

"Тамбуриновый" аортальный компонент второго тона или акцент аортального компонента Т2, а так же об "акценте второго тона над аортой".

При некоторый патологических состояниях громкость аортального компонента Т2 увеличивается. Это может наблюдаться при артериальной гипертензии, аневризме или дилатации восходящей аорты, врожденном двустворчатом аортальном клапане.
По моему опыту при артериальной гипертензии аортальный компонент Т2 (назовем его А2) громче все равно левее грудины. Реально у гипертоников доминирование Т2 во втором межреберье справа от грудины ("над аортой") бывает редко.
Я до конца не уверен, но у меня сложилось впечатление, что доминирование громкости Т2 справа от грудины более связано с патологией восходящей аорты, а точнее с ее расширением.
Акцентированный А2 иногда приобретает музыкальный характер, напоминая звук барабана. Это называется тамбуриновый Т2.
Ниже представлен пример тамбуринового Т2 у пациента средних лет с дилатацией восходящей аорты и легкой аортальной регургитацией. Второе межреберье справа от грудины:

Второе межреберье слева от грудины:

Хорошо слышно, что Т2 громче над аортой. Ниже на спектральной фонокардиограмме стрелкой показан частотный диапазон, ответственный за протяжный музыкальный тембр Т2:

Вывод: громкий, доминирующий справа от грудины Т2 - веское основание для целенаправленного поиска патологии восходящей аорты. Чувствительность и специфичность этого симптома не ясна. Тут о правосторонних шумах аортальной недостаточности.

Инфекционный эндокардит трикуспидального клапана: вегетация

Пояснение:


Эта эхокардиограмма настолько характерна, что не оставляет сомнений в диагнозе "инфекционный эндокардит". На практике вегетации могут быть неочевидны. С другой стороны, нередко можно принять за вегетацию то, что ей в действительности не является. Словом, чувствительность и специфичность эхокардиографии с случае с инфекционным эндокардитом далеки от 100%.