Аускультация сердца: комбинированный аортально-митральный ревматический порок сердца

Мужчина 52 лет с тяжелой аортальной недостаточностью, умеренным митральным стенозом и митральной недостаточностью (по данным эхокардиографии). Фибрилляция предсердий. Представлена аудиозапись аускультативной картины работы сердца, полученная в кабинете амбулаторного приема. Положение пациента: лежа на спине (обычно звуковые явления, связанные с митральным стенозом, лучше слышны в положении на левом боку, но здесь исключение). Положение микрофона на верхушке сердца. В начале запись всех частот, ниже с низкочастотным фильтром, еще ниже видео для визуального ориентирования, но я не думаю, что звук будет достаточно удовлетворительным, особенно для очень низкочастотного шума митрального стеноза.

Фонокардиограмма подробно разобрана в комментариях на схеме ниже:

Отметим несколько особенностей: - полностью отсутствует Т2 и щелчок открытия митрального клапана - на верхушке сердца слышны сразу три шума, а именно систолический митральной недостаточности, диастолические аортальной недостаточности и митрального стеноза. Далее несколько кадров эхокардиографии этого пациента:

Первый снимок: парастернальная позиция по длинной оси левого желудочка, диастола, митральный клапан открыт, видно, что открытие его створок резко ограничено, митральный и аортальный клапаны резко фиброзированы. Второй снимок: верхушечный доступ, пятикамерная позиция. Видна длинная узкая струя трансмитрального диастолического кровотока и короткая струя аортальной регургитации. Далее трансаортальный и трансмитральный кровоток. P.S. Признаюсь, до получения результатов Эхо я серьезно предполагал, что это чистая аортальная тяжелая недостаточность с шумом Остина Флинта. Почему? Не было ревматического анамнеза, нет щелчка открытия митрального клапана, диастолический низкочастотный митральный шум слышен только в конце систолы. Ошибка в игнорировании громкого Т1. При громком Т1 прежде всего надо думать о митральном стенозе (и еще коротком интервале PQ). При чистоя аортальной недостаточности Т1 не может быть громким.

Эхокардиография: обширный Q-инфаркт миокарда с восходящим тромбозом нижней полой вены и правого предсердия

Эта история многолетней давности. Мужчина около семидесяти лет. Острый Q-инфаркт миокарда. Клинически: тяжелая сердечная недостаточность с признаками очень низкого сердечного выброса (холодные конечности, гипотония, низкое пульсовое давление). Эхокардиография: тяжелая систолическая дисфункция левого желудочка, пристеночный тромбоз в области верхушки левого желудочка, в полости правого предсердия шнуровидный флоттирующий тромб, проникающий из нижней полой вены (явной клиники глубокого венозного тромбоза нижних конечностей не было), признаки повышения давления в правом предсердии (нижняя полая вена на вдох почти не реагирует). Тромб в правом предсердии малозаметен, его можно легко пропустить.

Аускультативная картина при тяжелой хронической аортальной регургитации

Первый тон почти не слышен, второй тон вполне дифференцируется, за ним сразу идет достаточно громкий высокочастотный убывающий "дующий" диастолический шум. Выявить шум помогает прием: пациент задерживает дыхание на глубоком выдохе и наклоняется вперед. Необходимо очень плотно прижимать мембрану стетоскопа к коже, чтоб на коже потом остался вдавленный след (не на всю жизнь!). На практике этот шум часто пропускают (чаще всего он тихий и нежный).

Аускультация сердца: интермиттирующая блокада правой ножки пучка Гиса, распознавание без ЭКГ.

Молодая кардиологически бессимптомная пациентка направлена к кардиологу в связи с выявленной блокадой правой ножки пучка Гиса. Во время аускультации сердца не меньше минуты искал персистирующее расщепление второго тона (из-за запаздывающего возбуждения правый желудочек сокращается позже, значит клапан легочной артерии закрывается позже, так что и на выдохе, и на вдохе второй тон расщеплен, при этом на вдохе интервал расщепления шире). Через несколько минут аускультации это расщепление так и не выявил (тихий легочный компонент?), и отчаялся было в теориях (шучу). Как вдруг периодически в некоторых сердечных циклах второй тон стал отчетливо широко расщепляться. Предложил повторить ЭКГ. На повторной ЭКГ оказалось, что блокада правой ножки то есть, то нет. Ниже видно и слышно как в нескольких комплексах второй тон широко расщепляется, что является свидетельством преходящей блокады правой НПГ.