Ранее мы уже описвывали аускультативную картину недостаточности аортального клапана, а так же некоторые частные вопросы. Ключевой аускультативный симптом - диастолический убывающий, обычно нежный и дующий, шум, начинающийся сразу без паузы за вторым сердечным тоном. При аортальной регургитации в диастолу возможен еще один шум, а именно шум Остина Флинта. Остин Флинт - американский врач, жил в девятнадцатом веке, портрет его представлен ниже.
Этот шум - достаточно тонкий симптом. Он очень низкочастотный, скорее гул. Часто этот диапазон звуковых частот выпадает из внимания исследователя, и этот шум не распознается. Ниже мы представим очень явный пример этого шума.
Классический шум аортальной недостаточности обязан своим появлением турбулентному кровотоку струи аортальной регургитации. Механизм шума Остина Флинта сложнее и объяснялся разными теориями.
Одна из них - взаимодействие струи регургитации с передней створкой открытого митрального клапана. В некоторых случаях эта струя может "бить" прямо в эту створку, вызывая ее видимую при эхокардиографии в М-режиме вибрацию, как это видно на снимках ниже:
В приведенных выше трех снимках на верхнем представлен случай легкой аортальной регургитации, при которой струя регургитации направлена в открытую переднюю створку митрального клапана. Это частая находка у взрослых при эхокардиографии, аускультативно часто шум выявить нельзя даже при очень внимательном выслушивании. Нижние два снимка объединены и относятся к одному пациенту с выраженной аортальной недостаточностью. Струя регургитации направлена так же в переднюю створку митрального клапана, при этом эта створка вибрирует, что видно на снимке в М-режиме.
Итак, известно несколько теорий, объясняющих генез шума Остина Флинта:
1. Струя аортальной недостаточности прикрывает открытый в диастолу митральный клапан, вызывая динамический митральный стеноз и шум.
2. Низкочастотный компоненты шума от струи регургитации проводятся в определенные части прекардиальной области больше, чем высокочастотные, давая иллюзию отдельного шума. 3. Струя регургитации взаимодействует со стенкой левого желудочка, вызывая низкочастотный шум. Об этом тут (я не проводил глубокий академический поиск литературы).
В представленном случае струя регургитации была направлена в межжелудочковую перегородку и совсем не взаимодействовала с митральным клапаном, что говорит не в пользу первой теории.
Подчеркнем, что наличие шума Остина Флинта говорит о наличии существенной (как минимум умеренной) аортальной недостаточности.
Спектральная фонокардиограмма нашего пациента:
Комментарий к рисунку: спектральная фонокардиограмма пациента с тяжелой недостаточностью аортального клапана, запаисанная на верхушке сердца в положении пациента на левом боку. Сист. шум - систолический шум изгнания из левого желудочка, обусловленный ускоренным объемным кровотоком через измененный (не стенозированный) аортальный клапан, диаст. шум - диастолический убывающий (и по громкости, и по частоте) шум аортальной регургитации, начинающийся сразу после второго тона Т2.
Далее рисунок, схематически интерпретирующий фонокардиограмму:
Аудиодорожка, записанная на верхушке сердца, пациент лежит на левом боку:
Комментариев нет:
Отправить комментарий