Как слушать и анализировать второй сердечный тон?

В самом начале аускультации сердца после идентификации Т1, Т2, систолы и диастолы нужно сконцентрироваться на Т2. Во-первых это настраивает на анализ физиологии кровообращения пациента. Во-вторых настраивает слух, после чего обычно все остальные звуки, даже малоуловимые, обычно хорошо слышны.

Нужно принять во внимание следующее:

1. Т2 связан с закрытием аортального и пульмонального клапанов. Закрытие каждого из этих клапанов дает свой короткий тон: аортальный и пульмональный.
2. Систолы левого и правого желудочков закачиваются не всегда синхронно, поэтому соответствующие клапана не всегда синхронно закрываются. Значит, в этом случае аортальный и пульмональный компоненты будут разделены и второй тон будет расщеплен.
3. В норме Т2 расщепляется на вдохе, особенно к концу вдоха. На выдохе аортальный и пульмональный компоненты Т2 сливаются, опять же в норме.
4. Аортальный компонент Т2 громкий и обычно слышен во всей прекардиальной области.
5. Пульмональный компонент Т2 тихий. Поэтому его можно услышать в ограниченной области вдоль левого края грудины от второго межреберья до области трикуспидального клапана. Эту область мы тут назовем пульмональной зоной.
6. Следует активно искать в пульмональной зоне точку, где расщепление Т2 будет слышно лучше всего. Для этого, начав со второго межреберья, следует буквально по 1-2 см переставлять стетоскоп вниз к трикуспидальной области. В каждом месте в уме отбрасываем все звуки и концентрируемя на Т2 и дыхании пациента. Удобнее всего следить за передней брюшной стенкой, чем одновременно вслушиваться в дыхание. Область наилучшего выслушивания расщепления Т2 может быть в любой точке пульмональной зоны, нередко левее нижнего края грудины.
7. Следует проводить аускультацию через мембрану стетоскопа.
8. Там, где расщепление будет слышно наиболее отчетливо, следует задержаться и определить тип расщепления Т2.
9. Легче расщепление Т2 определяется у лежащего на спине и, особенно, на левом боку пациента. Иногда (см. ниже) надо провести исследование и при вертикальном положении пациента.

Типы расщепления Т2:

1. Нормальное расщепление Т2: расщепляется на вдохе, сливается на выдохе.
2. Персистирующее расщепление Т2: Т2 расщеплен и на вдохе, и на выдохе, но на вдохе интервал расщепления увеличивается. Расщепление на выдохе должно сохраняться в при вертикальном положении пациента (попросите пациента сесть). Пример: блокада правой ножки пучка Гиса.
3. Фиксированное расщепление: интервал расщепления не меняется при дыхании. Пример: дефект межпредсердной перегородки.
4. Парадоксальное или обратное расщепление Т2: Т2 расщепляется на выдохе, на вдохе интервал или уменьшается, или исчезает совсем. Пример: блокада левой ножки пучка Гиса.

При анализе Т2 надо ответить на два вопроса:

1. Тип расщенпления Т2?
2. Какова громкость каждого компонента: нормальная, тихо, громко, отсутствует. Акцент пульмонального компонента (громкий Т2) говорит обычно о легочной гипертензии. Но это отдельная тема.