Выявление существенного аортального стеноза очень важно по ряду причин, в том числе:
1. Прогноз при тяжелом аортальном стенозе чрезвычайно пессимистичный.
2. В большинстве случаев протезирование аортального клапана решает почти все проблемы и с плохим самочувствием, и с плохим прогнозом. Важно не опоздать с протезированием.
3. При аортальном стенозе легко навредить вазодилататорами, они практически противопоказаны (но очень популярны).
Клиническая диагностика аортального стеноза обычно не сложна. Речь не идет об эхокардиоскопии, речь идет о физической диагностике у постели больного. Сложно бывает в двух типичных случаях. Первый - ожирение или эмфизэма у пациента. Второе - декомпенсация порока с систолической дисфункцией левого желудочка. До этого состояния доживают далеко не все больные, но это встречается не редко. Шум становится тихим и не выразительным, градиент давления на аортальном клапана уменьшается. В итоге даже опытный эхокардиографист не всегда скажет, какой реальный аклад аортального клапана в гемодинамику.
Ниже представлена аускультативная картина пациентки возрастом за восемьдесят. Сенильный тяжелый аортальный стеноз с пиковым градиентом на ортальном клапане 120 мм рт ст. Она малоподвижна, симптомов аортального стеноза нет, за исключением одного пароксизма фибрилляции предсердий, который пациентка относительно легко перенесла.
Одним из основных признаков аортального стеноза у нашей пациентки был типичный систолический нарастающе-убывающий шум. Это очень грубый шм, напоминающий звук, который слышен, когда прочищают горло. Он содержит и низкие частоты (поскольку обусловлен интенсивным по объему кровотоком), и высокие (поскольку возникает при высоком градиенте давления). Он выслушивается во всей прекардиальной области, в некоторых точках имеет музыкальный характер (нередко при аортальном стенозе). Музыкальный характер шума, по моим наблюдениям, не является признаком тяжести стеноза. На представленных фонокардиограммах видно, что "музыкальность" обусловлена тенденцией шума занять относительно узкую частотную полосу. Подобное свойство характерно и для шума Стилла. Шум Стилла - абсолютно безобидное явление. Добавим, что шум у нашей пациентки сопровождался отчетливой пальпаторно различаемой вибрацией вдоль правого верхнего края грудины. Это признак существенного стеноза.
Один из признаков выраженного аортального стеноза - парадоксальное расщепление Т2. Связано оно с более поздним закрытием аортального клапана, обусловленного значительной перегрузкой давлением левого желудочка. В результате на выдохе Т2 расщепляется, а на вдохе интервал расщепления становится уже, или два компонента Т2 сливаются в один. Проблема в том, что при аортальном стенозе А2 (аортальный компонент Т2) значительно ослаблен или не слышен совсем, а Р2 (легочный компонент Т2) обычно "похоронен" в шуме аортального стеноза. Хоть с большим трудом, но в данном случае слышно парадоксальное расщепление Т2, что видно на представленной фонокардиограмме:
На следующем рисунке представлены фрагменты спектральных фонокардиограмм, которые содержатся в аудиофайле. Хорошо видно, что в трикуспидальной области Т1 расщеплен на митральный и трикуспидальный компонент (обычное явление), на верхушке регистрируется тихий Т4, характерный для гипертрофии левого желудочка.
Рекомендуется при прослушивании держать этот рисунок в поле зрения. Это не синхронная запись одновременно с нескольких точек! Каждый фрагмент содержит два сердечных цикла. Хорошо видно, что систолический шум аортального стеноза нарастающе-убывающий и по громкости, и по частоте. Тоны сердца более доступны анализу по фонокардиограммам, аускультативно все похоронено под шумом. На фонокардиограммах видно нормальное расщепление первого тона на митральный и трикуспидальный компоненты в трикуспидальной области, а так же малозаметный Т4 на верхушке сердца. Итак, слушаем:
P.S. Эта пациентка имела очень примечательный аускультативный симптом.
