Нормальное расщепление второго тона: так, чтоб точно услышать

Развитие навыка быстро оценивать второй тон, в частности его расщепление, может занять некоторое время. У автора этих строк на на это ушло несколько месяцев. Правда, его никто не учил, пришлось всю информацию находить в книгах, а потом все проверять у постели больного. Здесь представлен фрагмент с на редкость легко различимым нормальным расщеплением Т2. Однозначно слышно, что к концу вдоха он расщепляется на два компонента, а к концу выдоха эти компоненты практически сливаются. Это нормальное расщепление Т2.

Аускультация сердца: нормальное расщепление второго тона (Т2), важные тонкости.

Второй сердечный тон называют "ключом к аускультации сердца". Анализ его изменений часто помогает уточнить диагноз. Этот тон мы слышим практически у всех пациентов (сердечные, особенно клинически значимые, шумы наблюдаются намного реже). Кроме того, затраченные на получение умения анализировать этот тон усилия вознаграждаются и тем, что прочие аускультативные феномены потом значительно легче слышать и распознавать. То есть навык аускультации выходит на качественно другой уровень.
О нормальном расщеплении Т2 мы уже писали, как и о парадоксальном и персистирующем его расщеплении.
Здесь остановимся на одной тонкости, которая относится к нормальному расщеплению Т2. Итак, при нормальном расщеплении Т2 на вдохе мы слышим два компонента Т2 (аортальный и легочный), а на выдохе один. Ниже представлена озвученная спектральная фонокардиограмма пациентки около 40 лет, у которой, не смотря на крайнюю тучность, хорошо слышно расщепление Т2. Запись проведена "через мембрану" (в кавычках, потому что у электронного стетоскопа нет мембраны, у него цифровые фильтры, выделяющие высокие частоты, как мембрана обычного стетоскопа, или низкие, как воронка обычного стетоскопа). Верхняя дорожка записана в положении пациентки лежа на спине, нижняя - в вертикальном положении.
Слушаем верхнюю дорожку. Т2 постоянно расщеплен, а интервал расщепления практически постоянный. Что же это, патология? Строго говоря, исходя из сформулированного нами выше определения, патология. К слову, когда Т2 постоянно расщеплен с практически неизменным интервалом на вдохе и выдохе, это называется фиксированным расщеплением Т2. Это грубая патология. Что же это, фиксированное расщепление Т2?
Слушаем нижнюю дорожку, записанную в вертикальном положении пациентки. На вдохе Т2 расщеплен, в конце выдоха нет. Значит это норма? Да, это норма.
В действительности, у здоровых людей Т2 в горизонтальном положении часто расщеплен на вдохе и выдохе. Но в вертикальном положении на выдохе оба компонента Т2 должны слиться в один тон. Если этого не происходит, значит это с очень высокой степенью вероятности есть патология.


Ниже на рисунке хорошо видно то, о чем мы писали. "*" - это все еще расщепленный Т2 в конце выдоха у горизонтально лежащей пациентки. "**" - слившиеся компоненты Т2 в конце выдоха в вертикальном положении.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА: НОРМАЛЬНОЕ РАСЩЕПЛЕНИЕ 2-ГО ТОНА

Как известно, образование 2-го тона связано с закрытием полулунных клапанов аорты и легочного ствола. У существенной части пациентов (особенно молодых и не тучных) можно выслушать расщепление 2-го тона, обусловленное неодновременным закрытием этих клапанов. Принципиально важно уяснить временную связь ращепления с фазами дыхания. Нормальное расщепление 2-го тона (далее Т2) происходит на вдохе. Почему?

На вдохе легкие расширяются, "засасывая" в сердце кровь из полых вен, при этом падает сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения. Значит, изгнание крови из правого желудочка будет длиться дольше (больший объем крови надо вытолкнуть). Кроме того, из-за сниженного сосудистого сопротивления выброшенная порция крови позже остановится, опять таки отсрочивая закрытие клапана легочного ствола. На вдохе поступление крови в левый желудочек из легких уменьшится (легкие тут себя ведут как расправляющаяся губка). Время изгнания крови из левого желудочка сократится, аортальный клапан закроется раньше. Значит, на вдохе можно услышать отдельно 2 звука закрывающихся полулунных клапанов.

Если Т2 расщепляется на вдохе, а на выдохе нет, то это называется "нормальное расщепление Т2". О ненормальном потом.

Проблема в том, что нужно потренираваться, чтоб для начала услышать это расщепление, а потом увязать его с фазами дыхания пациента.

Не расщепленный Т2 слышно примерно как "т", а расщепленный - как "тр".

Далее идет пример нормального расщепления Т2. На всех примерах запись в точке Боткина длинной 15 секунд. Повторюсь, чем лучше акустика, тем лучше. На этом примере, с точки зрения автора, нормальное расщепление Т2 слышно очень хорошо. Так что прослушав и просмотрев записи, сопоставив с рисунками, можно вполне прочувствовать и запомнить этот аускультативный феномен.

Для начала аудиозапись:




Далее синхронно видео (спектральная фонокардиограмма) и аудио, вначале с реальной скоростью, потом темп замедлен в 2 раза:



Далее синхронно видео (спектральная фонокардиограмма) и аудио выделенного и увеличенного фрагмента:



Теперь этот фрагмент с поясняющими комментариями, сверху спектральная фонокардиограмма, снизу - традиционная фонокардиограмма:

Обе фонокардиограммы синхронны. Хорошо виден 1-й тон (Т1). Он более низкочастотный и длиннее. 2-й тон идет следом. После начала вдоха он расщепляется на аортальный (А2) и легочный (Р2) компоненты, что хорошо видно на спектральной фонокардиограмме. Кстати, традиционная фонокардиограмма меньше приближена к слуховому восприятию, чем спектральная.

Анимация, иллюстрирующая нормальное расщепление Т2
(исходный ресурс: http://www.blaufuss.org/)