Пролапс митрального клапана: конечносистолический шум

Один из вариантов аускультативной картины пролапса митрального клапана. Длительность шума обычно меняется в зависимости от положения тела. В вертикальном положении шум начинается раньше и длится дольше.

Пролапс митрального клапана, среднесистолический щелчок

О пролапсе митрального клапана мы уже писали раньше. Но чем больше слышишь, тем лучше. Тут очень яркий пример классического среднесистолического щелчка (он очень громкий), за которым в положении на левом боку слышен тихий конечносистолический шум (на фонокардиограмме вверху). В положении стоя щелчок смещается к первому тону (среднее изображение), в положении сидя на корточках - ко второму тону (нижнее изображение):

Теперь послушаем (наушниками желательно):

Миксоматозная дегенерация митрального клапана, пролапс, тяжелая митральная недостаточность и необычное расщепление Т2

Это сообщение, а так же это, является дополнением к статье "Многокомпонентное расщепление второго тона сердца и неспецифичность среднесистолического щелчка", напечатанной в журнале "Серце і судини" №2 2012, с. 127-131.


Мы много уже писали о расщеплении второго тона сердца. Если говорят о расщеплении Т2, то упоминают только два компонента: аортальный и легочный. Тем не менее, на практике мы встречали достоверное расщепление Т2 более, чем на два компонента. Тут приведем еще один пример. Слушать рекомендуется через хорошие наушники.

Автору этих строк не известно хоть какое нибудь объяснение многокомпонентного расщепления Т2 (это есть наиболее примечательное в данном клиническом наблюдении) в литературе. Proctor Harvey W.,MD трехкомпонентный Т2 рассматривает как очень ценный ключ для диагностики митрального стеноза (два компонента Т2 + проведенный в легочную область тон открытия стенозированного митрального клапана). У этого пациента нет митрального стеноза, тут этот симптом "не работает".

Пролапс митрального клапана: разрыв сухожильных хорд, острая митральная недостаточность

У этой пациентки около трех недель назад развилась внезапно левожелудочковая недостаточность. Эхокардиографически подтвержден пролапс митрального клапана, разрыв сухожильных хорд митрального клапана, митральная недостаточность (вероятно умеренная, оценка степени тяжести затруднена).
При разрыве сухожильных хорд шум может убывать к концу систолы и иррадиировать вверх на основание сердца и шею, имитируя шум аортального стеноза.
В этом случае шум устойчивой интенсивности градации 3/6 пансистолический, выслушивался во всей прекардиальной области, иррадиировал в область левой ключицы, на левую поверхность шеи и чуть ниже угла левой лопатки. Во всей прекардиальной области Т1 практически отсутствовал. Т2 нормально расщеплялся на вдохе, причем был усилен легочный компонент Т2 (признак легочной гипертензии).
Ниже представлена запись, сделанная на верхушке сердца в положении пациентки на левом боку, и соответствующая ей спектральная фонокардиограмма.

Аускультация сердца: комбинированный аортально-митральный ревматический порок сердца

Мужчина 52 лет с тяжелой аортальной недостаточностью, умеренным митральным стенозом и митральной недостаточностью (по данным эхокардиографии). Фибрилляция предсердий. Представлена аудиозапись аускультативной картины работы сердца, полученная в кабинете амбулаторного приема. Положение пациента: лежа на спине (обычно звуковые явления, связанные с митральным стенозом, лучше слышны в положении на левом боку, но здесь исключение). Положение микрофона на верхушке сердца. В начале запись всех частот, ниже с низкочастотным фильтром, еще ниже видео для визуального ориентирования, но я не думаю, что звук будет достаточно удовлетворительным, особенно для очень низкочастотного шума митрального стеноза.

Фонокардиограмма подробно разобрана в комментариях на схеме ниже:

Отметим несколько особенностей: - полностью отсутствует Т2 и щелчок открытия митрального клапана - на верхушке сердца слышны сразу три шума, а именно систолический митральной недостаточности, диастолические аортальной недостаточности и митрального стеноза. Далее несколько кадров эхокардиографии этого пациента:

Первый снимок: парастернальная позиция по длинной оси левого желудочка, диастола, митральный клапан открыт, видно, что открытие его створок резко ограничено, митральный и аортальный клапаны резко фиброзированы. Второй снимок: верхушечный доступ, пятикамерная позиция. Видна длинная узкая струя трансмитрального диастолического кровотока и короткая струя аортальной регургитации. Далее трансаортальный и трансмитральный кровоток. P.S. Признаюсь, до получения результатов Эхо я серьезно предполагал, что это чистая аортальная тяжелая недостаточность с шумом Остина Флинта. Почему? Не было ревматического анамнеза, нет щелчка открытия митрального клапана, диастолический низкочастотный митральный шум слышен только в конце систолы. Ошибка в игнорировании громкого Т1. При громком Т1 прежде всего надо думать о митральном стенозе (и еще коротком интервале PQ). При чистоя аортальной недостаточности Т1 не может быть громким.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА: ТЯЖЕЛАЯ МИТРАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ

Это сообщение, а так же это, является дополнением к статье "Многокомпонентное расщепление второго тона сердца и неспецифичность среднесистолического щелчка", напечатанной в журнале "Серце і судини" №2 2012, с. 127-131.


Пациент около 60 лет, перенесший несколько лет назад передний инфаркт миокарда с зубцом Q, мерцательной аритмией, тяжелой митральной недостаточностью, однако с момент осмотра признаков застоя, легочной гипертензии нет. Шум митральной недостаточности на левом боку, аускультация на верхушке, высокие частоты. Хорошо слышен пансистолический шум, Т1 (первый тон) очень тихий: Все дальнейшие фонокардиограммы представленные ниже записаны в вертикальном положении в точке Боткина. У пациента отмечалось очень широкое расщепление Т2 на вдохе и иногда систолический щелчок (показан на рисунке вопросительным знаком).

Систолический щелчок, как видно, выслушивался изредка. Он не был обусловлен проллапсом митрального или трикуспидального клапанов. Ниже снимки митрального клапана этого пациента в открытом и закрытом состоянии (ЛП - левое предсердие, ЛЖ - левый желудочек, МК - митральный клапан):

И напоследок. Изредка у этого пациента Т2 расщеплялся на 3 или даже 4 компонента. Найти этому объяснение не удалось. Более того, я о подобном, насколько помню, нигде не читал. На рисунке выделено Т2 в тех местах, где он расщеплялся более чем на два компонента.

Полуминутная высокочастотная аудиозапись в точке Боткина в вертикальном положении: