Спектральная и "традиционная" фонокардиограмма: в чем практическая разница? А так же об особенности восприятия звука разных частот человеческим ухом.

Что такое спектральная фонокардиограмма мы писали ранее.
Спектральная и "традиционная" осцилографическая фонокардиограмма на горизонтальной оси отображают время. На вертикальной оси "традиционной" фонокардиограммы отображается громкость звука, а спектральной - частота звука. Впечатление о частоте звука можно получить и по "традиционной" фонокардиограмме (по частоте фильтра и графике), но спектральная фонокардиограмма тут нагляднее. На спектральной фонокардиограмме громкость кодируется цветом. На мой взгляд, судить об относительной громкости разных компонентов фонокардиограммы по цвету часто не просто.
Надо заметить, что чувствительность человеческого уха к звуку разной частоты разная. Мы очень плохо слышим низкочастотные звуки. С увеличением частоты звука наша чувствительность растет, достигая пика на частоте где то около 2000 Гц, а потом уменьшается. Звук, который издает работающее сердце, восновном находится в диапазоне до 500 Гц. Если мы слышим низкочастотный Т3 или Т4 и одновременно субъективно одинаковой громкости высокочастотный шум аортальной недостаточности, то на самом деле действительная грмкость Т3 и Т4 значительно выше, чем громкость шума аортальной недостаточности. "Машинная" чувствительность к звуку сильно отличается от чувствительности человеческого уха. Это сильно затруднило развитие фонокардиографии на начальном этапе ее развития: первые машины графически записывали нефильтрованый звук, в котором доля низких частот (которые мы почти не воспринимаем) была огромной. В результате графика редко имела какие либо параллели с тем, что слышал врач.
Ниже представлен случай с пациентом около 35 лет, который страдает артериальной гипертензией. В прошлом - активный спортсмен. На верхушке сердца в положении на левом боку хорошо определяются Т3 и Т4. Я не пишу галоп, поскольку ритм не учащен и нет сердечной недостаточности (хотя я нигде не встречал четкого определения "ритм галопа", все же, на мой взгляд, для галопа хоть один из этих компонентов необходим). В данной ситуации Т3 физиологический, поскольку пациент - атлет. Т4 я расценил, как патологический симптом артериальной гипертензии. Итак, аускультативная картина, верхушка сердца, пациент на левом боку:

br>
Ниже представлены "традиционная" и спектральная фонокардиограммы одного сердечного цикла из представленного фрагмента. На спектральной фонокардиограмме хорошо видно, что и Т3, и Т4 значительно более низкочастотные звуки, чем Т1 и Т2. А вот на "традиционной" фонокардиограмме видно, что и Т3, и Т4 в действительности значительно громче, чем нам кажется. Т4 даже громче, чем Т1, а Т3 практически столь же громкий, как и Т2. Любопытно, что в наше время столь громкие тоны не упоминаются почти никогда в описании объективного статуса в историях болезни.

P.S. На этом клиническом примере хорошо видна разница между "истинным" четвертым тоном Т4 и фантомным Т4.

Фантомные симптомы при использовании цифрового стетоскопа

В предыдущем сообщении я упоминал о возможности искажения аускультативной картины электронным стетоскопом. Потенциально это может негативно повлиять на диагностический процесс и имеет важное значение. Несколько раз автор этих строк сталкивался с ситуацией, когда четвертый сердечный тон (Т4) не выслушивался акустическим стетоскопом, но хорошо выслушивался электронным, при этом имел четкий высокочастотный не свойственный ему компонент. Т4 - патологический симптом. ЕГО НАЛИЧИЕ НЕ ПОЗВОЛЯЕТ НАМ СКАЗАТЬ, ЧТО ПАЦИЕНТ КАРДИОЛОГИЧЕСКИ ЗДОРОВ.

Пациент 1. 20 лет, кардиологических жалоб нет, полное физическое и ЭКГ исследование не выявило патологии. Акустическим стетоскопом на верхушке в положении на левом боку выслушивается физиологический третий тон сердца (Т3). Однако электронным при выслушивании на верхушке сердца в положении на левом боку выслушивается так же громкий Т4:

Надо обратить внимание что и Т4, и Т3 имеют в своем составе значимый высокочастотный компонент, близкий Т1 и Т2. Это НЕ ХАРАКТЕРНО для Т4 и Т3. Это низкочастотные, и потому плохоулавливаемые человеческим ухом звуки. Далее следует заметить, что "Т4" у нашего пациента имеет два близко расположенных компонента. То же мы будем наблюдать и у следующей пациентки.
Аудиозапись представлена с высокочастотным фильтром, чтобы продемонстрировать, что "Т4" (звук очень глухой, низкочастотный) у нашего пациента имеет значимый высокочастотный компонент:



Пациентка 2, 50 лет, пролапс митрального клапана с легкой пансистолической митральной регургитацией (по данным ЭхоКГ). Полное физическое обследование (включая аускультацию акустическим стетоскопом) без патологии. После проведения ЭхоКГ, которая выявила пролапс митрального клапана для целенаправленного поиска аускультативных признаков пролапса была повторно проведена аускультация сердца с целью найти аускультативные проявления пролапса. Вместо них был выявлен громкий Т4 и неадекватно громкий Т1 на верхушке сердца при выслушивании на левом боку (не определялся при аускультации акустическим стетоскопом). Хорошо видно, что в третьем цикле Т4 имеет явный высокочастотный компонент, а так же состоит сам по себе из двух компонентов (как у первого пациента):

Аудиозапись представлена с высокочастотным фильтром, чтобы продемонстрировать, что "Т4" (звук очень глухой, низкочастотный) у нашей пациентки имеет значимый высокочастотный компонент:



Итак, у обоих пациентов электронным стетоскопом хорошо слышен громкий Т4, который ВООБЩЕ не определяется акустическим стетоскопом. Этот Т4 имеет явный высокочастотный компонент, НЕ ХАРАКТЕРНЫЙ для Т4. У обоих из описанных пациентов Т4 не ожидаем (первый пациент молодой и здоровый, вторая пациентка достаточно молода, не имеет артериальной гипертензии, а имеет пролапс митрального клапана, для которого Т4 не характерен). Поэтому автор позволил себе заключить, что это не Т4 (поэтому он взят в кавычки на рисунках). Что это?
Представляется наиболее приемлемым следующее объяснение. Если к микрофону, подключенному к усилителю звука и аудиоколонкам, дотронуться пальцем, то мы услышим достаточно громкий звук касания, рожденный от физического контакта пальца с микрофоном. Назовем это эффектом касания микрофона. Головка электронного стетоскопа - микрофон. В области верхушечного толчка имеется циклического характера движение кожи сложного профиля. Непосредственно перед самим верхушечным толчком на апекскардиограмме регистрируется волна А, обусловленная выбуханием левого желудочка в момент систолы предсердий. Она не всегда визуально определяется (определялась четко у первого пациента), но может вызвать эффект касания микрофона. В итоге в момент систолы предсердий мы слышим звук, обусловленный не внутрисердечными процессами, а взаимодействием кожи пациента и головки стетоскопа. Это, конечно, не Т4 и не должно рассматриваться, как патологический симптом.
P.S. Тут хороший пример "истинного" Т4.

Т3-Т4-галоп в нетипичной ситуации

Пациентка около 45 лет на амбулаторном приеме. Жалуется на неприятное учащенное сердцебиение, которое чувствует почти постоянно в течение последних месяцев. Явно хронически напугана своим состоянием. Толерантность к нагрузкам очень хорошая, ангинозного синдрома, синкопальных эпизодов нет. АД нормальное. Постоянно принимает бисопролол 2,5 мг/сут в течение последних месяцев. Со вчерашнего вечера чувствует себя особенно плохо. Сегодня утром обращалась за медицинской помощью. С собой имеет несколько ЭКГ, сделанных сегодня утром, и список сделанных утром же в порядке скорой помощи инъекций. ЭКГ по графике ничем не примечательны, кроме того, что на первой синусовая тахикардия 120 в минуту, на второй, сделанной после проведенных инъекций, синусовый правильный ритм 80 в минуту и АВ-блокада первой степени. Исходя из представленной документации, утром внутривенно вводился верапамил и строфантин. Я не ставлю тут целью обсуждать медикаментозное лечение, но хочу подчеркнуть редкость самой ситуации: пациентка по поводу синусовой тахикардии получила одновременно бисопролол, верапамил и строфантин, в результате чего развилась АВ-блокада 1-й ст. Физической исследование ничем не примечательно, кроме того, что при аускультации мы слышим на верхушке сердца, пациентка в положении лежа на левом боку:





Аускультация затруднена относительно высокой ЧСС около 84 в минуту (рекомендуется через наушники прослушать представленную пятнадцатисекундную запись не один раз, сверяясь с представленным рисунком). Тем не менее, на фоне правильного ритма слышен пансистолический шум и галоп, обусловленный наличием и Т3, и Т4. Все это видно на спектральной фонокардиограмме ниже:

Систолический шум отчетливо уменьшался на вдохе, что очень характерно для митральной недостаточности. На записи это уловить сложно, но очень было явно непосредственно возле больной.
Надо сказать, что пансистолический шум не считается невинным (или функциональным). Есть всего три причины пансистолического шума: митральная, трикуспидальная регургитация, дефект межжелудочковой перегородки. Далее, переходим к Т3 и Т4. Т3 встречается часто в норме у молодых людей, беременных, при анемии. У 45-летней пациентки его наличие очень настораживает. Т4, как считается, в большинстве случаев, признак патологии для любого возраста. Итак, у нас явно патологическая аускультативная картина. Как я писал выше, шум был явно громче на выдохе. При наличии галопа это говорит о существенной митральной регургитации. Однако пациентка очень хорошо переносит физические нагрузки, не имеет физических признаков кардиомегалии и митральной регургитации (при выраженной митральной регургитации прекардиальная пальпация патологична), ЭКГ то же не характерна для этого состояния. Этот диссонанс вызвал большое недоумение и была проведена эхокардиография. Результат практически нормальный, за исключением наличия пролапса митрального клапана, степень которого видимо зависела от дыхания.
Итак, систолический шум обусловлен несущественной митральной регургитацией, связанной с митральным пролапсом. АВ-блокада способствовала появлению слышимого Т4 (поскольку интервал между сокращением предсердий и желудочков увеличивается). Т3, возможно, был связан с гиперкинетическим состоянием, обусловленным паникой пациентки. Так можно на этом этапе объяснить патологическую аускультативную картину. Добавлю только, что пациентке было рекомендовано увеличить дозу бисопролола и контрольное обследование через месяц (все таки трудно сразу категорически утверждать, что пациентка с двойным Т3-Т4-галопом здорова).

Отсутствие третьего или четвертого сердечного тона практически исключает острую ишемию миокарда

Детекция Т3 и Т4 производилась электронным устройством. При острой ишемии миокарда, спровоцированной во время коронарных интервенционных вмешательств, которая сопровождалась ишемическими изменениями ST-T, всегда фиксировали либо Т4, либо Т3. Когда не было ЭКГ признаков ишемии, не регистрировались и тоны Т3 и Т4. Ссылка.

ТОНЫ СЕРДЦА: Т3 И 4, ИХ ЗНАЧЕНИЕ

Интересная статья: