ТЕХНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

Представленные записи аускультации сердца рекомендуется слушать ТОЛЬКО через хорошие наушники, тут подробнее об этом. Тут написано, как интерпретировать представленные спектральные фонокардиограммы. В колонке справа представлен архив сайта и оглавление. Представленные материалы могут быть полезными изучающим искусство аускультации сердца. По вопросам, которые не относятся к сути представленных материалов, можно писать по адресу ivshpakiv УЛИТКА gmail.com

Сокращения:
Т1 - первый тон сердца
Т2 - второй тон сердца
Т3 - третий тон сердца
Т4 - четвертый тон сердца. Пятый и далее автору не известен.

суббота, 27 июля 2013 г.

Громкость аускультативных симптомов: как документировать

Это классификация существует с 30-х годов прошлого века. Она очень практична. Любому аускультативному феномену (тону или шуму) можно присвоить баллы в зависимости от их громкости по шестибалльной шкале. После числа баллов ставится значок "/" и цифра 6, которая обозначает, что использована шестибалльная шкала. Все очень просто и понятно из таблицы. Балл выше 3 обозначает, что звук пальпируется.

 

Пример: "На верхушке пансистолический шум 3/6". Это значит, что шум громкий, но не пальпируется.

 

 

Топография прекардиальной области и аускультация сердца

Место, где слышен какой-либо аускультативный симптом, имеет диагностическое значение.

Издавна выделяют несколько традиционных точек в прекардиальной области (рисунок ниже): аортального клапана (1) во втором межреберном промежутке справа от грудины, клапана легочного ствола (2) во втором межреберьи слева от грудины, точка Боткина-Эрба (3) в третьем межреберьи слева от грудины, точка трикуспидального клапана (4) у нижнего левого края грудины, точка митрального клапана (5) в месте, где пальпируется верхушечный толчок.

 

К сожалению на практике диагностическое значение этой номенклатуры переоценивают.

Описанные точки не являются реальной проекцией соответствующих клапанов.

В действительности, на практике эта схема работает далеко не всегда. Например, шум при аортальном стенозе может быть максимально громким не в аортальной точке, а на верхушке сердца.

На рисунке ниже выделена область, в которой возможно выслушивание симптомов, связанных с аортальным клапаном. Главное: полоса, идущая по диагонали от аортальной точки к верхушке сердца. Она напоминает шарф, перекинутый от правого надплечья к левой подвздошной области. Заметим так же, что шум аортального стеноза хорошо слышен в яремной ямке и вдоль сонных артерий. Кроме того, при аневризме восходящей аорты аускультативные аортальные симптомы могут быть хорошо слышны правее грудины.

Ниже представлена зона, в которой можно "услышать митральный клапан". Она куда шире митральной точки или небольшой площади вокруг верхушечного толчка. Шум митрального стеноза действительно чаще всего слышен очень локально именно на верхушке сердца. А вот шум при митральной недостаточности может быть очень громким в прекардиальной области и даже на основании сердца. Под последним имеют в виду второе межреберье справа и слева от грудины. Кроме того, часто шум митральной недостаточности слышен вдоль полосы идущей от верхушки сердца горизонтально в подмышечную область и даже на спину.

Правое предсердие и желудочек функционируют при более низком давлении, чем левые. Поэтому и звуки издают тише. Поэтому область выслушивания этих звуков более ограничена.

Область, где слышен клапан легочного ствола, - узкая полоса вдоль левого края грудины.

 

 

Трикуспидальный клапан слышен в узком месте у нижнего края грудины.

 

Как видно, все эти области в значительной степени перекрываются. Поэтому понять, откуда взялся какой-либо аускультативный симптом, зависит не только от места его обнаружения.

На практике нередко бывает, что врач ограничивается аускультацией только в описанных пяти точках. Это неоправданное самоограничение. Эффективная аускультация возможна при "прочесывании" значительно более скурпулезном и широком. Ниже на рисунке примерно представлен тот объем, который обычно практикует автор этих строк. Видно, что аускультация не обходится только прекардиальной областью. На шее можно услышать шум аортального стеноза, стеноза сонных артерий, сосудистый шум над щитовидной железой. В яремной ямке слышен шум аортального стеноза. Под левой ключицей - шум открытого Баталлова протока. Над брюшной полостью - иные сосудистые шумы.

 

понедельник, 15 июля 2013 г.

Необходимый минимум о физиологии кровообращения

Нельзя понять кардиологию без знания физиологии и патофизиологии кровообращения. Проводя физическое обследование кардиологического пациента, мы всегда должны стремиться максимально полно оценить его гемодинамику.

Физиологические и некоторые патологические события, которые можно обнаружить при аускультации сердца. Представлен один сердечный цикл. При чтении этого поста сверяйтесь с этим рисунком. В начале просто бегло взгляните на него и прочтите список сокращений. Сокращения:

Т1 - первый тон, состоит из митрального М1 и трикуспидального Т1 компонентов

Т2 - второй тон, состоит из аортального А2 и пульмонального Р2 (то есть обусловленного клапаном легочного ствола) компонентов

Т3 - третий тон

Т4 - четвертый тон

ТИ - тон изгнания

ТО - тон открытия (митрального или трикуспидального клапанов)



Кровь из полых вен наполняет правое предсердие, а из легочных - левое. По мере наполнения предсердий давление в них растет. В это время к концу систолы давление в желудочках стремительно уменьшается. В момент, когда давление в желудочках становится ниже, чем в предсердиях, открываются митральный и трикуспидальный клапаны. Если митральный или трикуспидальный клапан изменены, их раскрытие может сопровождаться звуком - тоном открытия ТО. В силу разницы давлений (говорят "градиента давлений") кровь стремительно движется из предсердий в желудочки, наполняя последние. В этот момент возможен важный аускультативный симптом. Возникает он в случае, если в самом начале диастолы кровь устремляется через атрио-вентрикулярные клапаны достаточно мощным потоком, который сталкивается со стенками желудочков. Этот гидравлический удар может вызвать низкочастотный тон, который называется третьим тоном (Т3).


По мере перетекания крови из предсердий в желудочки разница в давлении между этими камерами (градиент давления) становится нулевой и кровоток прекращается. В это время происходит сокращение предсердий, в результате кровоток из предсердий в желудочки возобновляется. Предсердия "пинком" досылают в желудочки вторую порцию крови. Если наполнение желудочков нарушено в первую фазу диастолы, при сокращении предсердий в желудочки досылается бОльшая порция крови. Удар этой порции в стенки желудочков способен вызвать слышимый еще один диастолический тон, который называется четвертым тоном (Т4).


При фибрилляции предсердий последние практически не сокращаются. Поэтому в диастолу кровоток сохраняется только в первую фазу. Это значит, что при фибрилляции предсердий Т3 возможен, а Т4 - нет.


В скорости после сокращения предсердий начинается сокращение желудочков. Как только давление в желудочках начинает превышать давление в предсердиях, закрываются атрио-вентрикулярные клапаны: митральный и трикуспидальный. Это вызывает первый сердечный тон (Т1). Поскольку митральный клапан закрывается немного раньше трикуспидального, Т1 содержит в себе два компонента: митральный и трикуспидальный.


После закрытия атриовентрикулярных клапанов давление в желудочках продолжает стремительно увеличиваться. Диастолическое давление в аорте в несколько раз превышает давление в левом предсердии. Давление в легочном стволе так же выше, чем в правом предсердии. Поэтому между закрытием атрио-вентрикулярных клапанов и открытием полулунных (аорты и легочного ствола) проходит короткое время, когда давление в желудочках стремительно растет, но изгнания не происходит, а объемы желудочков не меняются. Это короткая фаза изоволюмического сокращения. Длительность этой фазы сопоставима с продолжительностью Т1. В конце этой фазы открываются полулунные клапаны. В некоторых ситуациях открытие патологически измененных клапанов аорты и легочного ствола сопровождается слышимым тоном изгнания ТО. Тон изгнания следует за Т1 через интервал, равный примерно длительности фазы изоволюмического сокращения.


После открытия полулунных клапанов кровь устремляется в аорту и легочный ствол. В норме это самый высокоскоростной кровоток в течение всего сердечного цикла. Он у здоровых людей может сопровождаться мягким шумом, который обычно находится в середине систолы, часто несколько смещен к ее началу. Как и градиент давления, шум этот сначала нарастает, потом уменьшается. Его называют функциональным или невинным.


К концу систолы давление в желудочках начинает уменьшаться. Когда оно становится ниже, чем в аорте и в легочном стволе, полулунные клапаны закрываются, что сопровождается слышимым вторым тоном (Т2). ВАЖНО: систолы желудочков не синхронны. Они могут начинаться и заканчиваться не одновременно (обычно так и бывает). В ряде патологических ситуаций эта асинхронность увеличивается. Тогда Т2 расщепляется на аортальный и легочный компоненты, каждый из которых обусловлен закрытием соответствующего клапана.


Итак, систола начинается с Т1 и заканчивается с Т2, а диастола начинается с Т2, а заканчивается с Т1. Значит интервал Т1-Т2 -- это систола. Интервал Т2-Т1 -- это диастола.


Повторим:

Т1 - закрываются митральный и трикуспидальный клапан

Т2 - закрываются аортальный клапан и клапан легочного ствола

Т3 - соответствует фазе раннего пассивного наполнения желудочков

Т4 - возникает во время систолы предсердий

При открытии любого клапана при некоторых патологических состояниях возможно появление высокочастотных дополнительных тонов. Для аортального и легочного клапанов применим термин тон изгнания (ТИ, в раннюю систолу), для митрального и трикуспидального - тон открытия (ТО, в раннюю диастолу).


В целом в норме и в большинстве патологических состояний давление в левых камерах сердца выше, чем в правых. Это значит, что аускультативные феномены, возникающие в левой половине сердца будут громче, чем возникающие в правых. Митральный компонент Т1 и аортальный компонент Т2 слышны во всей прекардиальной области. Трикуспидальный компонент Т1 и пульмональный Т2 слышны в большинстве случаев в небольшой области вдоль левой границы грудины. К слову, по этой же причине при наличии сообщения между камерами разных кругов кровообращения (дефекты перегородок, открытый артериальный проток) кровь будет шунтироваться слева направо (например из левого желудочка в правый).


Т1 и Т2 содержат в себе отчетливые высокочастотные компоненты, хотя восновном состоят из низких частот. Т3 и Т4 - низкочастотные звуки.


Все это с непривычки может показаться сложным. Просто надо это прочесть внимательно несколько раз и запомнить. Навсегда.

 

 

суббота, 13 июля 2013 г.

Фибрилляция предсердий: важна причина

Реальная история:
Мой коллега кардиолог был вызван в хирургическое отделение к прооперированному около 5 дней назад пациенту (операция на толстом кишечнике с формированием anus preternaturalis) по поводу приступа фибрилляции предсердий (ФП). Приступ развился несколько часов назад впервые на фоне хорошего самочувствия. Пациент - мужчина немногим за 50 лет. Кардиологических проблем в анамнезе нет, очевидных факторов кардио-васкулярного риска нет. Словом, не будь прооперирован, был бы абсолютно здоровый человек. Физическое обследование не выявило существенных аномалий, за исключением тахиформы фибрилляции предсердий (ЧСС 120-140) и легкой гипотензии (систолическое АД 85-90). Пациент был на постельном режиме, чувствовал себя вполне удовлетворительно. Был назначен амиодарон, электролиты и седативные.
На следующее утро фибрилляция предсердий сохранялась, хотя ЧСС снизилась до 90-100 в мин. Гипотензия сохранялась.
Гипотензия насторожила. Сам по себе приступ ФП с тахикардией теоретически может вызвать гипотензию. Впрочем, у исходно здорового человека средних лет это крайне маловероятно. Однако даже в этом случае на фоне урежения ЧСС гипотензия должна была уйти, чего не произошло.
Моим коллегой было заподозрено желудочно-кишечное кровотечение. При эндоскопии были обнаружены острые язвы желудка со следами недавно прекратившегося кровотечения.
Любопытно, что кардиолог столкнулся с некоторым скепсисом коллег, в том числе эндоскописта. В результате ему пришлось письменно фактически взять на себя ответственность за проведение эндоскопии у «кардиолгически не стабильного больного». Во время процедуры эндоскопист не без эмоций комментировал ход исследования (не дословно): «Пищевод без особенностей, слизистая желудка нормальная, в желудке содержимого нет...» Далее пауза. Потом тихо и медленно: «Контактно...». Имелось в виду «контактно кровоточит».
В итоге все завершилось благополучно.

Мог ли быть другой сценарий? Конечно, например фатальное кровотечение.
br> Главный урок состоит в том, что приступ ФП был следствием значительно более острой и серьезной проблемы - кровотечения. Однако клиника ФП на существенное время полностью затмила клинику кровотечения, что могло иметь трагические последствия. Можно ведь было и антикоагулянты назначить, согласно рекомендаций лечения ФП.
br> Автору этих строк приходилось видеть несколько приступов ФП, которые возникли явно вследствие желудочно-кишечных кровотечений. Итак, имея дело с приступом ФП следует подумать о том, не является ли аритмия следствием какой-либо острой болезни со стертой клиникой.
br> Хотя... ФП - частный случай. Симптомы могут быть очень очевидны, но не очень важны. Важнее может быть сосуществующая болезнь с неочевидными симптомами. За экстрасистолией может стоять нестабильная стенокардия, за синуситом - гранулематоз Вегенера, на зоб нередко списывают очевидную стенокардию.