ТЕХНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

Представленные записи аускультации сердца рекомендуется слушать ТОЛЬКО через хорошие наушники, тут подробнее об этом. Тут написано, как интерпретировать представленные спектральные фонокардиограммы. В колонке справа представлен архив сайта и оглавление. Представленные материалы могут быть полезными изучающим искусство аускультации сердца. По вопросам, которые не относятся к сути представленных материалов, можно писать по адресу ivshpakiv УЛИТКА gmail.com

Сокращения:
Т1 - первый тон сердца
Т2 - второй тон сердца
Т3 - третий тон сердца
Т4 - четвертый тон сердца. Пятый и далее автору не известен.

суббота, 31 декабря 2011 г.

Пролапс митрального клапана в сочетании со стенозом клапана легочного ствола: аускультативная картина

Молодой пациент с миксоматозной дегенерацией, пролапсом обоих створок, легкой позднесистолической регургитацией митрального клапана и стенозом клапана легочного ствола (градиент давления 25 мм рт ст).
Слушаем вначале на верхушке сердца. Слышим это:



Пояснения к рисунку:
Т4 - четвертый сердечный тон
Т1 - первый сердечный тон
Щ - среднесистолический щелчок пролапса митрального клапана. В этом случае интересен своей выдающейся громкостью, превосходящей громкость всех остальных тонов.
Ш - позднесистолический шум митральной регургитации. Он громкий и короткий, так что может казаться тоном, а не шумом.
Т2 - второй тон сердца. Похоронен в шуме митральной регургитации и практически не слышен.
Теперь смотрим и слушаем. Сначала на верхушке в положении пациента на левом боку:



Теперь слушаем на верхушке, пациент сначала стоит (верхняя фонокардиограмма), потом присел на корточки (нижняя фонокардиограмма). Надо обратить внимание на то, что в положении на корточках среднесистолический щелчок пролапса сместился ближе к Т2. Это важный диагностический признак пролапса митрального клапана.

К слову, у этого пациента при пальпации прекардиальной области обнаруживалось два систолических дрожания ("кошачье мурлыканье"): на верхушке, обусловленное митральной регургитацией, над легочной артерией, обусловленное ее стенозом. Переходим к легочной артерии.
Ниже представлено два фрагмента, записанные над легочной артерией при вертикальном положении пациента. Хорошо слышен систолический шум, обусловленный током крови через стенозированный клапан. Если у Вас очень хорошие наушники, то Вы, возможно, сможете услышать легочный тон изгнания. Он на слух воспринимается как второй компонент широко расщепленного первого тона. При этом на вдохе он становится тише или исчезает вообще. Из всех звуковых феноменов, возникающих в правых отделах сердца, это единственный феномен, который становится тише на вдохе.

Аускультация сердца в музыкальном виде: нормальный ритм на основании сердца.

Ранее мы описали нормальный ритм на верхушке сердца. Тут ритм на основании сердца. Под основанием сердца, когда говорят об аускультации, имеют в виду выслушивание во втором межреберьи слева и справа от грудины. Тут почти всегда второй тон громче первого.


понедельник, 26 декабря 2011 г.

Аускультация сердца: нормальное расщепление второго тона (Т2), важные тонкости.

Второй сердечный тон называют "ключом к аускультации сердца". Анализ его изменений часто помогает уточнить диагноз. Этот тон мы слышим практически у всех пациентов (сердечные, особенно клинически значимые, шумы наблюдаются намного реже). Кроме того, затраченные на получение умения анализировать этот тон усилия вознаграждаются и тем, что прочие аускультативные феномены потом значительно легче слышать и распознавать. То есть навык аускультации выходит на качественно другой уровень.
О нормальном расщеплении Т2 мы уже писали, как и о парадоксальном и персистирующем его расщеплении.
Здесь остановимся на одной тонкости, которая относится к нормальному расщеплению Т2. Итак, при нормальном расщеплении Т2 на вдохе мы слышим два компонента Т2 (аортальный и легочный), а на выдохе один. Ниже представлена озвученная спектральная фонокардиограмма пациентки около 40 лет, у которой, не смотря на крайнюю тучность, хорошо слышно расщепление Т2. Запись проведена "через мембрану" (в кавычках, потому что у электронного стетоскопа нет мембраны, у него цифровые фильтры, выделяющие высокие частоты, как мембрана обычного стетоскопа, или низкие, как воронка обычного стетоскопа). Верхняя дорожка записана в положении пациентки лежа на спине, нижняя - в вертикальном положении.
Слушаем верхнюю дорожку. Т2 постоянно расщеплен, а интервал расщепления практически постоянный. Что же это, патология? Строго говоря, исходя из сформулированного нами выше определения, патология. К слову, когда Т2 постоянно расщеплен с практически неизменным интервалом на вдохе и выдохе, это называется фиксированным расщеплением Т2. Это грубая патология. Что же это, фиксированное расщепление Т2?
Слушаем нижнюю дорожку, записанную в вертикальном положении пациентки. На вдохе Т2 расщеплен, в конце выдоха нет. Значит это норма? Да, это норма.
В действительности, у здоровых людей Т2 в горизонтальном положении часто расщеплен на вдохе и выдохе. Но в вертикальном положении на выдохе оба компонента Т2 должны слиться в один тон. Если этого не происходит, значит это с очень высокой степенью вероятности есть патология.


Ниже на рисунке хорошо видно то, о чем мы писали. "*" - это все еще расщепленный Т2 в конце выдоха у горизонтально лежащей пациентки. "**" - слившиеся компоненты Т2 в конце выдоха в вертикальном положении.

воскресенье, 25 декабря 2011 г.

Музыкальная интерпретация аускультативных феноменов: норма, верхушка сердца

Мне попалась в руки любопытная монография 1958 года "Ритмы сердечной деятельности и их нарушения", автор А. М. Сигал. Автор приводит музыкальные интерпретации ряда сердечных аускультативных ритмов (ноты). В прошлом использовалась так же терминология стихотворных форм (Василий Парменович Образцов, к примеру). Здесь привожу музыкальную интерпретацию аускультативной картины, выслушиваемой в норме на верхушке сердца. На что надо обратить внимание:
1. Интервал Т1-Т2 короче интервала Т2-Т1.
2. Т1 громче Т2 на верхушке. Кстати, это наблюдается в норме не всегда. На основании сердца Т2 громче Т1 практически во всех случаях в норме. Хотя на верхушке часто наблюдается обратная ситуация, тем не менее, часто и на верхушке у здоровых Т2 громче.
3. Т1 более продолжительный, чем Т2 (хотя и близко не дотягивает до конца систолы, т.е. до Т2, как в музыкальном примере).
4. Т1 более низкочастотный, чем Т2. Т1 в данном примере образуют 2 ноты (ноту в басовом ключе добавил я, у Сигала ее нет). Вообще, структура Т1 намного сложнее Т2. Последний представляет собой 1-2 сухих коротких щелчка. Т1 же при хорошей слышимости состоит из длинного низкочастотного компонента (зачастую негомогенного по структуре), в который инкорпорированы 1-2 (а при патологии и больше) высокочастотных коротких звука.

Итак, ноты и аудиодорожка:


Автор благодарен своему коллеге доктору Голованову А. А., который познакомил меня с этой монографией.

среда, 21 декабря 2011 г.

Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГКМП): диагностика у постели больного

Мне доводилось не раз читать о диагностике ГКМП. Существенная сложность вызывает дифференциальная диагностика систолического шума при этой патологии. Во всех источниках, которые мне попадались, об этом написано сложно. Недавно встретил исключительно изящное и простое решение этой проблемы. Автор (ныне уже покойный W. Proctor Harwey, MD) назвал это "1-2-3-4 диагноз" ГКМП. Вот оно:
1. Мы обнаруживаем, что артериальный пульс имеет быстрый подъем.
2. Мы ищем аортальную недостаточность, а именно диастолический шум аортальной недостаточности.
3. Мы не находим его. Наоборот, мы слышим систолический шум.
4. Мы просим пациента присесть на корточки: шум становится тише или пропадает вообще. Пациент встает, шум становится заметно громче, иногда громче, чем в начале.
Это превосходный диагностический тест.
Теперь позволю себе по пунктам прокомментировать.
1. Почему при ГКМП пульс имеет быстрый подъем? Потому, что большая часть ударного объема левый желудочек изгоняет в начале систолы, а потом динамическая обструкция под аортальным клапаном становится наибольшей. Самая частая классическая причина "быстрого пульса" - аортальная недостаточность, причем достаточно существенная. Харви советует пальпировать пульс на лучевой артерии сразу после рукопожатия.
2. После обнаружения "быстрого пульса" мы ищем аортальную регургитацию. Самый убедительный симптом - убывающий диастолический шум, начинающийся сразу, без паузы, после аортального компонента Т2.
3. Мы слышим систолический шум изгнания, образующийся в динамически стенозированном выносящем тракте левого желудочка.
4. Почему шум тише в положении на корточках? На корточках увеличивается пред- и постнагрузка, поэтому обструкция выносящего тракта левого желудочка уменьшается. Уменьшается шум. При возврате в вертикальное положение тут же падает преднагрузка (кровь уходит в вены вниз), обструкция растет. Харви говорит, что иногда надо выполнить этот маневр несколько раз, прежде чем получится убедительная динамика громкости шума.

Мне довелось в последнее время обследовать двух пациентов с ГКМП и выраженным субаортальным стенозом, причем во втором случае диагноз нами был выставлен впервые. Я проверил "1-2-3-4 диагноз". Он работает. Ниже представлены записи работы сердца этих пациентов, полученные с помощью электронного стетоскопа.

Пример 1, сначала стоя, потом в положении пациента на корточках, запись высоких частот (через мембрану, в точке Боткина):



Пример 2, стоя, на корточках, запись на верхушке сердца, "через диафрагму".


Хорошо видно, как меняется шум в зависимости от положения тела (интенсивность выше в вертикальном положении).

среда, 7 декабря 2011 г.

Нормальный третий сердечный тон

Посвящается двум Викториям, которые спросили меня сегодня, как этот тон услышать. Это фонокардиограмма здорового подростка, на которой Т3 очень громкий, в то же время не свидетельствует о болезни. Значение Т3 зависит от обстоятельств, при которых его слышно в конкретной ситуации. Т3 может в норме выслушиваться у детей и подростков, беременных. Он не свидетельствует о болезни сердца, если выслушивается на фоне гиперкинетического состояния (гипертитеоз, анемия). В то же время он может быть симптомом сердечной декомпенсации, существенной клапанной регургитации. Его наличие практически исключает серьезный митральный стеноз. Т3 возникает во время раннего диастолического кровотока через атрио-вентрикулярные клапаны. Хотя высказывалось неоднократно мнение, что клиническое значение Т3 не велико, тем не менее, о нем надо знать. Иначе как можно оценить столь громкий и очевидный третий тон, не зная, что это Т3?
Выслушивание проводилось на верхушке сердца в положении пациента на левом боку. Именно так надо искать левожелудочковый Т3. Легко заметить, что интенсивность его меняется вплоть до исчезновения. Причина: "плавание" верхушечного толчка по межреберьям вследствие дыхательных движений диафрагмы. Т3 очень зависит от локализации стетоскопа именно над верхушкой сердца. Т3 очень низкочастотный, часто на грани слышимости. Правожелудочковый Т3 лучше всего слышен вдоль нижней границы грудины слева от нее в положении пациента на спине. Патологический Т3 на слух ни чем не отличается от физиологического.

понедельник, 28 ноября 2011 г.

Аускультация сердца: комбинированный аортально-митральный ревматический порок сердца

Мужчина 52 лет с тяжелой аортальной недостаточностью, умеренным митральным стенозом и митральной недостаточностью (по данным эхокардиографии). Фибрилляция предсердий. Представлена аудиозапись аускультативной картины работы сердца, полученная в кабинете амбулаторного приема. Положение пациента: лежа на спине (обычно звуковые явления, связанные с митральным стенозом, лучше слышны в положении на левом боку, но здесь исключение). Положение микрофона на верхушке сердца. В начале запись всех частот, ниже с низкочастотным фильтром, еще ниже видео для визуального ориентирования, но я не думаю, что звук будет достаточно удовлетворительным, особенно для очень низкочастотного шума митрального стеноза.
Фонокардиограмма подробно разобрана в комментариях на схеме ниже:
Отметим несколько особенностей: - полностью отсутствует Т2 и щелчок открытия митрального клапана - на верхушке сердца слышны сразу три шума, а именно систолический митральной недостаточности, диастолические аортальной недостаточности и митрального стеноза. Далее несколько кадров эхокардиографии этого пациента:
Первый снимок: парастернальная позиция по длинной оси левого желудочка, диастола, митральный клапан открыт, видно, что открытие его створок резко ограничено, митральный и аортальный клапаны резко фиброзированы. Второй снимок: верхушечный доступ, пятикамерная позиция. Видна длинная узкая струя трансмитрального диастолического кровотока и короткая струя аортальной регургитации. Далее трансаортальный и трансмитральный кровоток. P.S. Признаюсь, до получения результатов Эхо я серьезно предполагал, что это чистая аортальная тяжелая недостаточность с шумом Остина Флинта. Почему? Не было ревматического анамнеза, нет щелчка открытия митрального клапана, диастолический низкочастотный митральный шум слышен только в конце систолы. Ошибка в игнорировании громкого Т1. При громком Т1 прежде всего надо думать о митральном стенозе (и еще коротком интервале PQ). При чистоя аортальной недостаточности Т1 не может быть громким.

четверг, 10 ноября 2011 г.

Эхокардиография: обширный Q-инфаркт миокарда с восходящим тромбозом нижней полой вены и правого предсердия

Эта история многолетней давности. Мужчина около семидесяти лет. Острый Q-инфаркт миокарда. Клинически: тяжелая сердечная недостаточность с признаками очень низкого сердечного выброса (холодные конечности, гипотония, низкое пульсовое давление). Эхокардиография: тяжелая систолическая дисфункция левого желудочка, пристеночный тромбоз в области верхушки левого желудочка, в полости правого предсердия шнуровидный флоттирующий тромб, проникающий из нижней полой вены (явной клиники глубокого венозного тромбоза нижних конечностей не было), признаки повышения давления в правом предсердии (нижняя полая вена на вдох почти не реагирует). Тромб в правом предсердии малозаметен, его можно легко пропустить.

четверг, 3 ноября 2011 г.

Аускультативная картина при тяжелой хронической аортальной регургитации

Первый тон почти не слышен, второй тон вполне дифференцируется, за ним сразу идет достаточно громкий высокочастотный убывающий "дующий" диастолический шум. Выявить шум помогает прием: пациент задерживает дыхание на глубоком выдохе и наклоняется вперед. Необходимо очень плотно прижимать мембрану стетоскопа к коже, чтоб на коже потом остался вдавленный след (не на всю жизнь!). На практике этот шум часто пропускают (чаще всего он тихий и нежный).

вторник, 1 ноября 2011 г.

Аускультация сердца: интермиттирующая блокада правой ножки пучка Гиса, распознавание без ЭКГ.

Молодая кардиологически бессимптомная пациентка направлена к кардиологу в связи с выявленной блокадой правой ножки пучка Гиса. Во время аускультации сердца не меньше минуты искал персистирующее расщепление второго тона (из-за запаздывающего возбуждения правый желудочек сокращается позже, значит клапан легочной артерии закрывается позже, так что и на выдохе, и на вдохе второй тон расщеплен, при этом на вдохе интервал расщепления шире). Через несколько минут аускультации это расщепление так и не выявил (тихий легочный компонент?), и отчаялся было в теориях (шучу). Как вдруг периодически в некоторых сердечных циклах второй тон стал отчетливо широко расщепляться. Предложил повторить ЭКГ. На повторной ЭКГ оказалось, что блокада правой ножки то есть, то нет. Ниже видно и слышно как в нескольких комплексах второй тон широко расщепляется, что является свидетельством преходящей блокады правой НПГ.

понедельник, 31 октября 2011 г.

Аускультация сердца: механический протез митрального клапана

Протезирование проведено несколько месяцев назад по поводу митрального стеноза. Фибрилляция предсердий. Механический протез издает слышимый тон во время закрытия (по времени приходится на первый тон сердца, он же Т1), и во время открытия (следует после короткого промежутка после второго тона Т2). Тон закрытия у дисковых протезов громче тона открытия. Тон открытия часто состоит из нескольких коротких высокочастотных компонентов, как в данном случае.

суббота, 15 октября 2011 г.

Аускультация сердца: тяжелый митральный стеноз с сохраненным синусовым ритмом.

Еще один случай митрального стеноза с несколько иной аускультативной картиной. Женщина чуть более сорока лет, в детстве болела хореей. В настоящее время имеет тяжелый митральный стеноз (площадь отверстия митрального клапана 0,69 квадратных сантиметров), умеренную трикуспидальную недостаточность, легочную гипертензию (систолическое давление в легочном стволе 100 мм рт ст), асцит, левосторонний гидроторакс и соответствующее всему этому самочувствие. Аускультативные особенности: 1. Громкий диастолический шум митрального стеноза с пресистолическим характерным усилением (видео 1). 2. Громкий, но, пожалуй, не акцентуированный Т1 (видео 1). Громкий первый тон, как известно, симптом митрального стеноза. 3. Широко расщепленный первый тон (Т1, видео 2). Не сразу нашел этому объяснение. Остановился на двух вероятных причинах. Первая: тон изгнания, обусловленный выраженной легочной гипертензией (он может не доминировать по громкости на основании сердца и не зависит по интенсивности от фаз дыхания). Вторая: неодновременное закрытие митрального и трикуспидального клапанов, обусловленное значительной разницей в их работе (тяжелый изолированный митральный стеноз с нормально сокращающимся левым желудочком слева и умеренная трикуспидальная регургитация с перегруженным объемом и давлением правым желудочком справа). 4. Слабо выраженный щелчок открытия митрального клапана лежа, в вертикальном положении более явный (видео 3). 5. Отсутствие яркой аускультативной картины трикуспидальной регургитации (систолический шум соответствующей локализации). Этого и не понадобилось. Достаточно было видеть венозную пульсацию на шее и пальпировать печень. Слева от каждой фонокардиограммы обозначено место и положение при аускультации.

Аускультация сердца: Т3-галлоп при спонгиформной кардиомиопатии (синдром некомпактного левого желудочка)

Об этом редком синдроме можно прочесть здесь. Представлена фонокардиограмма, записанная у пациента с этим синдромом. Много лет у него наблюдается фибрилляция предсердий. Последняя декомпенсация сердечной недостаточности с системными отеками и ортопноэ наблюдалась более семи лет назад. В момент нынешней записи самочувствие хорошее. Запись проведена в положении лежа на спине в точке аускультации трикуспидального клапана. Частотный фильтр не применялся (слышны и высокие, и низкие частоты). Периодически слышен довольно громкий третий тон (Т3), который поначалу мной был воспринят как "эхо" второго тона (Т2).
Полная аудиодорожка на 15 секунд. Сначала без фильтра, потом только низкие частоты.

вторник, 13 сентября 2011 г.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА: ТЯЖЕЛАЯ МИТРАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ

Это сообщение, а так же это, является дополнением к статье "Многокомпонентное расщепление второго тона сердца и неспецифичность среднесистолического щелчка", напечатанной в журнале "Серце і судини" №2 2012, с. 127-131.


Пациент около 60 лет, перенесший несколько лет назад передний инфаркт миокарда с зубцом Q, мерцательной аритмией, тяжелой митральной недостаточностью, однако с момент осмотра признаков застоя, легочной гипертензии нет. Шум митральной недостаточности на левом боку, аускультация на верхушке, высокие частоты. Хорошо слышен пансистолический шум, Т1 (первый тон) очень тихий: Все дальнейшие фонокардиограммы представленные ниже записаны в вертикальном положении в точке Боткина. У пациента отмечалось очень широкое расщепление Т2 на вдохе и иногда систолический щелчок (показан на рисунке вопросительным знаком).
Систолический щелчок, как видно, выслушивался изредка. Он не был обусловлен проллапсом митрального или трикуспидального клапанов. Ниже снимки митрального клапана этого пациента в открытом и закрытом состоянии (ЛП - левое предсердие, ЛЖ - левый желудочек, МК - митральный клапан):
И напоследок. Изредка у этого пациента Т2 расщеплялся на 3 или даже 4 компонента. Найти этому объяснение не удалось. Более того, я о подобном, насколько помню, нигде не читал. На рисунке выделено Т2 в тех местах, где он расщеплялся более чем на два компонента.
Полуминутная высокочастотная аудиозапись в точке Боткина в вертикальном положении:

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА: РИТМ ГАЛЛОПА (ТОЧНЕЕ Т3-ГАЛЛОП)

Пациент около шестидесяти лет с пароксизмом трепетания предсердий давностью около двух недель, блокадой правой ножки пучка Гиса, одышкой при умеренных нагрузках и без признаков задержки жидкости. Аускультация лежа на левом боку, воронка (т е низкие частоты). Т1 - 1-й тон, Т2 - 2-й тон, Т3 - 3-й тон.
Аудиозапись на 15 секунд:

воскресенье, 28 августа 2011 г.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА: МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

Представлено клиническое наблюдение пациентки с ревматическим митральным стенозом и синусовым ритмом.
Наблюдение примечательно тем, что диастолический шум, отражающий трансмитральный кровоток, хотя и виден на спектральной фонокардиограмма, на слух практически не различим. С точки зрения автора, диастолический шум при митральном стенозе выявить часто вообще не просто. При этом очень ярко выступают два других аускультативных симптома. Это крайне громкий, пальпируемый первый тон (Т1) и громкий щелчок открытия митрального клапана, выслушиваемый в широкой области, в том числе 2-м межреберьи справа от грудины.

На рисунке ниже показаны элементы аускультативной картины (Т1-первый тон, Т2-второй тон, OS-opening snap или щелчок открытия митрального клапана, шум - тут должен быть диастолический шум трансмитрального кровотока, но его почти не слышно, ?-об этом месте позже по тексту).



Далее идет видео со звуком, а потом качественная аудиодорожка. Положение на левом боку, высокочастотный фильтр (выслушивание через диафрагму).



Далее идет видео со звуком, а потом качественная аудиодорожка. Положение на левом боку, низкочастотный фильтр (выслушивание через колоколовидную воронку). Диастолический шум, характерный для митрального стеноза, низкочастотный, тем не менее, его практически не слышно.





Далее аудиозапись, проведенная при вертикальном положении пациентки во втором межреберье справа от грудины, высокочастотный фильтр. Хорошо слышен щелчок открытия митрального клапана.

В процессе подготовки материала я обратил внимание на короткий относительно тихий щелчок в середине систолы, обозначенный на рисунке вопросительным знаком. Должен признаться, что точно не знаю его происхождение и значение, а во время первичного осмотра я не обратил на него внимания. Больше всего он похож на щелчок, обусловленный проллапсом митрального клапана.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА: ПАРАДОКСАЛЬНОЕ РАЩЕПЛЕНИЕ ВТОРОГО ТОНА

Механизм. Из-за блокады левой ножки возбуждение и сокращение левого желудочка начинается и заканчивается позже, чем правого. На выдохе легочный компонент (Р2) второго тона слышен раньше, чем аортальный (А2). На вдохе правые отделы сердца получают большую порцию крови за счет всасывающего действия грудной клетки, изгнание из правого желудочка затягивается, клапан легочного ствола закрывается позже, Р2 наступает позже и его "догоняет" А2. Р2 и А2 сливаются в итоге на вдохе.

Ниже представлена аускультативная картина парадоксального, или обратного расщепления 2-го тона у мужчины с блокадой левой ножки пучка Гиса. Аускультация проведена в лежачем положении, представлена запись уаскультативной картины в точке Боткина.

Вначале синхронно фонокардиограмма (спектральная и традиционная), поясняющая что где слышно. Т1 - первый тон, Т2 - второй тон, А2 и Р2 - аортальный и легочный компоненты второго тона в момент его расщепления.

Теперь видео, где видно что мы слышим, соответствует иллюстрации выше.



Теперь полный аудиофайл в максимально доступном нам качестве. Напоминаю, акустика должна быть как можно лучше.



четверг, 18 августа 2011 г.

КРЫЛАТЫЕ ЛАТИНСКИЕ ВЫРАЖЕНИЯ - 3

Oblivium signum negligentiae. - Забвение - признак невнимательности.

Qui nescit tacere, nescit et loqui.
- Кто не умеет молчать, не умеет и говорить.

Qui tacet, consentire videtur.
- Кто молчит, считается согласившимся.

Silendo nemo peccat.
- Молчать никому не грех.

Verbis ut nummis utendum est. - Словами нужно пользоваться, как деньгами.

Aut bibat, aut abeat. - Или пей, или уходи.

Quidquid in buccam venerit, stultus loquitur. - Дурак говорит все, что ни взбредет в голову.

четверг, 11 августа 2011 г.

ИНТЕРЕСНАЯ ЦИТАТА

"Если ты из тех, кто считает, что современное искусство превзошло искусство Вермеера и Рафаэля, не берись за эту книгу и пребывай в блаженном идиотизме."
Сальвадор Дали

Думается, что отчасти этот смысл приложим к практической медицине (при всем моем крайнем скепсисе в отношении творчества Дали). Техническая стандартизация и специализация скорее отняли долю искусства из медицины, чем добавили ее.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА: ПЕРЕД ЛИЦОМ НЕИЗВЕСТНОСТИ

В самом деле, не все звуковые феномены, получаемые нами при аускультации, находят объяснение. Это запись аускультации 18-летнего молодого человека в точке Боткина в вертикальном положении. Трансторакальная эхокардиограмма без особенностей. Жалоб нет. После второго тона на вдохе следует короткий сухой высокочастотный щелчок. Автор этих строк не нашел объяснения для его появления.

Это синхронная запись звука и видео (спектральная фонокардиограмма):



Это увеличенный фрагмент:



Это звуковая дорожка:





Далее спектральная фонокардиограмма и синхронная традиционная фонокардиограмма с пояснениями (Т1 - первый тон, Т2 - второй тон, ? - щелчок).





Далее более высокого разрешения спектральная фонокардиограмма. Видно, что щелчок состоит из значительно более высокочастотного спектра колебаний.





Одно можно предположить без особой уверенности: щелчок связан с работой правых отделов сердца (возникает на вдохе и слышен у левого края грудины).

НЕБОЛЬШАЯ КОЛЛЕКЦИЯ КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ АУСКУЛЬТОГРАММ

ЗДЕСЬ

вторник, 9 августа 2011 г.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА: НОРМАЛЬНОЕ РАСЩЕПЛЕНИЕ 2-ГО ТОНА

Как известно, образование 2-го тона связано с закрытием полулунных клапанов аорты и легочного ствола. У существенной части пациентов (особенно молодых и не тучных) можно выслушать расщепление 2-го тона, обусловленное неодновременным закрытием этих клапанов. Принципиально важно уяснить временную связь ращепления с фазами дыхания. Нормальное расщепление 2-го тона (далее Т2) происходит на вдохе. Почему?

На вдохе легкие расширяются, "засасывая" в сердце кровь из полых вен, при этом падает сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения. Значит, изгнание крови из правого желудочка будет длиться дольше (больший объем крови надо вытолкнуть). Кроме того, из-за сниженного сосудистого сопротивления выброшенная порция крови позже остановится, опять таки отсрочивая закрытие клапана легочного ствола. На вдохе поступление крови в левый желудочек из легких уменьшится (легкие тут себя ведут как расправляющаяся губка). Время изгнания крови из левого желудочка сократится, аортальный клапан закроется раньше. Значит, на вдохе можно услышать отдельно 2 звука закрывающихся полулунных клапанов.

Если Т2 расщепляется на вдохе, а на выдохе нет, то это называется "нормальное расщепление Т2". О ненормальном потом.

Проблема в том, что нужно потренираваться, чтоб для начала услышать это расщепление, а потом увязать его с фазами дыхания пациента.

Не расщепленный Т2 слышно примерно как "т", а расщепленный - как "тр".

Далее идет пример нормального расщепления Т2. На всех примерах запись в точке Боткина длинной 15 секунд. Повторюсь, чем лучше акустика, тем лучше. На этом примере, с точки зрения автора, нормальное расщепление Т2 слышно очень хорошо. Так что прослушав и просмотрев записи, сопоставив с рисунками, можно вполне прочувствовать и запомнить этот аускультативный феномен.

Для начала аудиозапись:




Далее синхронно видео (спектральная фонокардиограмма) и аудио, вначале с реальной скоростью, потом темп замедлен в 2 раза:



Далее синхронно видео (спектральная фонокардиограмма) и аудио выделенного и увеличенного фрагмента:



Теперь этот фрагмент с поясняющими комментариями, сверху спектральная фонокардиограмма, снизу - традиционная фонокардиограмма:



Обе фонокардиограммы синхронны. Хорошо виден 1-й тон (Т1). Он более низкочастотный и длиннее. 2-й тон идет следом. После начала вдоха он расщепляется на аортальный (А2) и легочный (Р2) компоненты, что хорошо видно на спектральной фонокардиограмме. Кстати, традиционная фонокардиограмма меньше приближена к слуховому восприятию, чем спектральная.

Анимация, иллюстрирующая нормальное расщепление Т2
(исходный ресурс: http://www.blaufuss.org/)

вторник, 2 августа 2011 г.

ТОНЫ СЕРДЦА: Т3 И 4, ИХ ЗНАЧЕНИЕ

Интересная статья:

Н. Д. СТРАЖЕСКО ОБ АУСКУЛЬТАЦИИ СЕРДЦА

"Тонкая аускультация сердца и оценка аускультативной картины - дело трудное. Вот почему все клинические работы, касающиеся аускультации сердца, должны быть подтверждены графическими методами; без них говорить об аускультативной картине при заболеваниях сердца имеют право только старые кардиологи, да и среди них только те, кто зарекомендовал себя как человек, не только опытом умудренный, но и имеющий весьма тонкий слух."
Н. Д. Стражеско

Несколько выводов из цитаты:

1. Собственно аускультация как метод кардиологического обследования включает в себя непостедственно выслушивание и фиксацию звуковых феноменов (что требует серьезной тренировки слуха), а так же их интерпретацию и ментальное моделирование реальной гемодинамической ситуации (для чего необходимо знать физиологию и патофизиологию кровообращения).

2. Недоверие субъективной интерпретации звуковых феноменов.

четверг, 28 июля 2011 г.

АУСКУЛЬТАЦИЯ: ВЕНОЗНОЕ ЖУЖЖАНИЕ НА ШЕЕ

Надо сказать, что эффективность аускультации зависит (и очень !) от качества акустики. В свое время я одному интерну демонстрировал пациента с очень показательным и различимым ращеплением 2-го тона. К моему удивлению, интерн это ращепление не слышал. Когда я взял его стетоскоп (простенький), я то же перестал его слышать. Следовательно, стетоскоп должен быть хорош.
Прослушивание предоставленных тут записей то же очень требовательно к акустике. Нужны хорошие колонки или наушники. Штатные "айподовские" наушники не справляются.

Теперь к теме. Тут представлена запись и фонокардиограмма т. н. венозного жужжания. Пациентка порядка 60 лет с избыточной массой тела, гипертензией и стенокардией 2-го функционального класса. Запись представлена при аускультации в вертикальном положении. В положении лежа и при пережиме яремной вены выше стетоскопа жужжание исчезало (оба свойства характерны для этого феномена). Жужжание значительно громче в диастолу. Хорошо видны и слышны 1-й и 2-й сердечные тоны.





О венозном жужжании. Предрасполагающие моменты: высокая интенсивность (скорость) кровотока и анатомическая предрасположенность. Важные факты:
1. Частая находка у детей, беременных, при тиреотоксикозе, при анемии.
2. У взрослых никогда не проводится на туловище.
3. У детей может имитировать шум открытого артериального протока и аортальной недостаточности (если доминирует диастолический компонент) при проведении на туловище.


Аудиофайл:

суббота, 23 июля 2011 г.

КРЫЛАТЫЕ ЛАТИНСКИЕ ВЫРАЖЕНИЯ-2

Их, конечно, очень много. Я публикую наиболее примечательные, с моей точки зрения.

Audi multa, loquere pauca. - Слушай много, говори мало.

De se ipso modifice, de aliis honorifice. - О себе самом - соблюдая меру, о других - с почтением.

Favete linguis. - Храните молчание (дословно "Благоприятствуйте языками")

Minarum strepitus, asinorum crepitus. - Шум угроз - что рычанье ослов.

Multum legendum est, non multa. - Следует читать много, но не многое.

Nimia familiaritas facit contemptum. - Излишняя фамильярность приводит к пренебрежению.

Nimium civiles viles. - Слишком вежливые (обычно) ничтожны.

МЕДИЦИНСКИЕ РИСУНКИ

Автор некто Bryan Christie:

http://www.bryanchristiedesign.com/portfolio.php

Далее:

http://www.michaela-smith.com/page4.htm

СЛЫШИШЬ 3-Й ТОН? И Я НЕ СЛЫШУ. А ОН ЕСТЬ!

Представлена фонокардиограмма молодой женщины с необструктивной гипертрофической кардиомиопатией. На видео можно одновременно "проводить аускультацию" синхронно с движением бегунка. Необходима максимально качественная акустика (обычные колонки нотбука не дадут должного качества звука).



На фонокардиограмме хорошо видны 1-й, 2-й и, не всегда, 3-й тон. Тем не менее, последний ухом, по крайней мере мне, не слышен.

вторник, 19 июля 2011 г.

МИКСОМА ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ

Эхокардиоскопия, последовательно парастернальный доступ по длинной оси, верхушечный четырех- и двухкамерная позиция. Типичный вид миксомы левого предсердия.


воскресенье, 17 июля 2011 г.

СЛУЧАЙ ВОСХОДЯЩЕГО ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ С ЭМБОЛИЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

У совершенно здорового мужчины внезапно развилась тяжелая одышка и гипотония (он едва передвигался по комнате). Клиника тромбоза глубоких вен была весьма скудной, и пациент не обратил на нее внимания.
Как видно, правые желудочек и предсердие значительно расширены, систолическая функция правого желудочка снижена. Систолическое давление в легочной артерии 102 мм рт. ст. В полости правого предсердия хорошо виден шнурообразный флоттирующий тромб, проникающий из нижней полой вены, периодически с током крови проникающий в правый желудочек.
После тромболизиса тромб в сердце перестал визуализироваться, уменьшилось давление в легочном стволе и одышка. Он был переведен в другое лечебное учреждение для проведения хирургического лечения.

суббота, 16 июля 2011 г.

РАССЛАИВАЮЩАЯ АНЕВРИЗМА АОРТЫ БЕЗ БОЛИ.

У этого мужчины расслоение аневризмы восходящей аорты было выявлено неожиданно во время проведения эхокардиоскопического исследования. Пациент отрицал боль в грудной клетке (как известно, боль – один из главных симптомов расслоения аорты).

Видно, что аневризма распространяется на восходящую аорту, хотя дуга аорты то же несколько расширена. Имеется тяжелая аортальная недостаточность и расширение левого желудочка (его переднее-задний размер сопоставим с диаметром аневризмы аорты).

Вывод: расслоение аорты не обязательно сопровождается явным болевым синдромом.

Парастернальная позиция по длинной оси левого желудочка.


Та же позиция. Виден лоскут интимы в восходящей аорте.


Расширенная дуга аорты без признаков расслоения. Супрастернальный доступ.


Пятикамерная позиция, вид с верхушки. Широкий турбулентный поток аортальной регургитации.


Поперечное сечение восходящей аорты сразу над аортальным клапаном. Парастернальная позиция по короткой оси. В просвете аорты лоскут интимы.


Здесь и далее выдержки из отчета.

АЛЛЕГОРИЯ МЕДИЦИНЫ ИЛИ ПРОДУКТИВНЫЙ НАСТРОЙ ДЛЯ ПОТРЕБИТЕЛЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ.

Предисловие.
Года два назад мне предложили вести популярную медицинскую колонку в новом журнале. В связи с этим я написал маленькую историю, которая так и не была напечатана. Хотя она ориентирована на читателя без специальных медицинских знаний, в сущности, юмор в ней скорее профессиональный, посему, может быть рекомендована и медику. Хотя в сети эта история опубликована, я считаю себя в праве воспроизвести ее здесь. Вот она:
Собственно, практически любая наша деятельность не принесет должного результата, если не соблюдаются определенные базовые принципы. Нельзя написать маслом шедевр, пока не поймешь, как смешивать краски и как их наносить на холст. Если не пользоваться грузиком на веревочке (отвес), то кирпичная кладка пойдет криво. Если правильно не нарезать мясо, то отбивные не получатся. И так далее. Эти правила подчас выглядят банально, но странное дело, их все таки многие или не знают, или знать не хотят, или игнорируют, словом, почему-то не соблюдают, и все идет с самого начала не так, как надо.
Болеть – процесс пассивный, а вот лечиться – активная деятельность, направленная на результат. Кстати, в той же мере, что и лечить. Чтобы упростить понимание процесса, я придумал его фантастический образ. Кто-то, возможно, скажет, что образ странный. Возможно. Медицина – необычный род деятельности.
Так вот. Некто поселился на поле, построил дом, вскопал огород. Это пациент. Он спокойно живет, работает, пользуется плодами своего труда, ложится и встает, словом, наслаждается благополучием. Это благополучие – здоровье. И тут вдруг ночью он был разбужен угрожающим странным звуком. Он не выспался, остаток ночи ворочался и с тревогой размышлял, что бы это такое могло быть. А утром отправился к соседу. Тот был старше, покрыт сединой, шрамами, что говорило о житейском опыте и вызывало доверие. И вот этот сосед сказал, что это был тигр. Тигр – это опасная болезнь, которой он болел когда то, откуда и шрамы. Если бы вовремя не подоспел особый специалист, который назывался тигрологом, то не выжил бы. Телефон тигролога сохранился, и специалиста пригласили. Тигролог воспользовался особым хитрым и дорогим прибором (он сказал, что прибор сделан в далекой стране, где солнце восходит). При наведении прибора в сторону, откуда раздавалось рычание, прибор подумал недолго, потом напечатал отчет на две страницы. Там было много непонятного, но тигролог пояснил, что прибор идентифицировал опасную болезнь под названием бенгальский тигр, весом 542,5 килограмма, который дремлет в тени на расстоянии 347 метров и через полчаса проголодается. Но тут же успокоил, поскольку болезнь бенгальский тигр уже радикально уничтожена особым невидимым лучом прибора, который сделали в далекой стране, так что бояться нечего. Напоследок тигролог выписал особый сертификат, где значилось, что пациент целый день посвятил борьбе с тигром (лечению), так что ему из особого фонда полагается компенсация в виде двух килограмм картофеля, который он не смог выкопать в этот день. Это больничный лист.
Так представляют себе процесс лечения многие. Очень просто. Пациент спросил мнение соседа и обратился к узкому специалисту. Дальше можно уже ни о чем не думать. Но представление это совершенно неправильное. Почему?
Да потому, что следующей ночью страшный звук повторился. И еще громче, чем был. Пациент впал в ужас и отчаяние. Ошибка тигролога? Еще один тигр? Устойчивый к лучам вид тигра? А может вообще не тигр? Что делать? И почему я не могу заснуть? Лучше не спать, а то случится что-нибудь.
На следующий день пациент через интернет узнал про тигрологический институт и вызвал другого специалиста. То же тигролога. Этот был постарше, с сединой. Он взял особую трубку, узкую с одной стороны, широкую с другой, узким концом засунул себе в ухо и долго вслушивался. И сказал, что хотя страшный звук не повторялся, но он слышал урчание чрева куда большего, чем у тигра. Это слон, наверное. Слоны ревут хоботом иногда, это и мог быть тот звук. А рядом с тиграми слоны не ходят. Значит, тигра бояться нечего. Написал направление к слонологу, дал успокоительного и уехал.
Ночь прошла беспокойно. Если слоны так велики, то …
Когда приехал слонолог, был туман. Слонолог долго всматривался в подзорную трубу и держал нос по ветру, часто внюхиваясь. Наконец сказал, что, не смотря на туман, смотрел он достаточно долго, у него труба с цейсовской оптикой, а хобота он не видел. Кроме того, слоны такой вони не выдерживают. Указал, с какой стороны запах. Так что это наверняка не слон, заключил он. Напоследок описал в подробностях слона, показал картинки и посоветовал повторную консультацию, если слон все же появится. И уехал.
Сон пропал совсем. Но бдение принесло свой плод. Пациент понял, что появилась зацепка: неприятный запах.
На следующий день он сдал образцы воздуха в лабораторию. Вечером в заключении лаборатории значилось, что в воздухе было много сероводорода. Пациент много прочел про сероводород. В интернете. При этом почему то купил дорогой автоматический освежитель воздуха, о котором прочитал на мигающем баннере.
Ночью пациент понял, что освежитель воздуха сон не улучшил и проблема не решена. Это еще больше ухудшило самочувствие, за освежитель было заплачено одна тысяча денег.
Утром в интернете пациент прочел, что независимо от слышимых звуков, сероводород привлекает паразитов. Слово паразит звучало угрожающе. В поисковую строку было с надеждой введено "паразитолог".
Приехал паразитолог. Запах ему не понравился. Хотя внюхивался он не долго, и вообще не вслушивался и не всматривался. Зато долго рассказывал про паразитов, показывал картинки, таблицы и графики. Прикинул предполагаемый ущерб для огорода и риск для здоровья. Расписал программу профилактики. Нужно было огородиться колючей проволокой, засыпать все дустом, мыть руки антибактериальным мылом и закапывать в нос раствор формалина 3 раза в день. И уехал. Дуст с формалином удалось купить в тот же день. И использовать то же.
Ночью тошнило. И не спалось.
Шли дни. Все куда-то исчезло, и мир сжался в странный комок, темный такой, откуда доносился странный звук, чувствовалась опасность и неприятный запах. Страх, бессонница, отчаяние.
Однажды мимо проходил местный старый охотник. Он увидел изможденного пациента и подошел к нему. Он стал спрашивать. Он скоро понял, что пациента рвет от формалина и дуста. И посоветовал выбросить антибактериальное мыло, а пользоваться обычным. Они говорили много. Оказалось, что вначале всего был странный звук. Старый охотник долго спрашивал про звук, как часто он повторялся, при каких обстоятельствах, всегда ли с одной стороны, с какой стороны. Странно, зачем это все ему? Так подумалось пациенту. Потом охотник довольно долго бродил вокруг, смотрел, слушал и щупал. Заметил, что пациент удобрял огород хорошим навозом (запах замечательный!) и спросил, где брал и почем. А потом сказал: "Знаете, это, похоже, скрипит вот этот старый дуб, когда ветер дует". Они подождали, когда задует ветер. Ветер подул и пациент выздоровел.
Скажу сразу, что пациенту повезло. Он не успел умереть от дуста и не полез в петлю. Такое то же бывает. Время подводить итоги.
1.Ощутив недомогание, если его причина не очевидна (перелом, к примеру), обращаться нужно вначале к старому охотнику. В отечественной системе здравоохранения это терапевт или врач общей практики. Он либо поможет сам, либо укажет наиболее рациональный путь решения проблемы. К примеру, направит к узкому специалисту. Тот, кто ходит напрямик, дома не ночует. Это о тех, кто ходит за советом к соседу или сам себя обследует.
2.Часто бывает так. Приходит пациент в лечебное учреждение и просит сделать ему кардиограмму. Оказывается, он это решил сделать, потому, что сердце болит. Делают. "Нормально?" "Нормально!" Уходит. Грубая ошибка. Причина боли не ясна. Не каждый раз опасная болезнь сердца проявляется на кардиограмме. Не надо думать, что такое сделать: рентген, томографию или анализ мочи. Надо идти к врачу, а он назначит необходимое обследование, если сочтет нужным. Многие болезни надежно и точно выявляются вообще без анализов и аппаратуры.
3.В большинстве случаев лечение – активный процесс и со стороны врача, и со стороны пациента. Они сотрудничают. Медицина не всесильна. Поле зрения врача ограничено, болезни до конца не изучены, все методы лечения эффективны не на 100% и в своей мере опасны (хотя используют только те методы, которые значительно менее опасны, чем болезнь), а иногда помочь вообще невозможно. Гарантий нет и быть не может. По сути, врач имеет дело с неопределенностями и вероятностями. Значит и пациент то же. В идеале, врач и пациент уважают друг друга, доверяют друг другу, откровенны друг с другом. Недоверие, прессинг, неуважение (с обеих сторон) затрудняют процесс лечения и в действительности снижают вероятность позитивного исхода. Ответственность за исход лечения делится между врачом и пациентом. Если пациент думает, что пришел к врачу и можно ни о чем не думать, то он ошибается. Все только началось. Надо слушать, спрашивать, думать, принимать решения.
4.Надо помнить, что организм человека имеет чудесное свойство чинить себя. Т. е. многие болезни проходят сами, даже если не лечиться совсем. Тут важнее не мешать, соблюдать щадящий режим, наблюдать. К примеру, простуда. Или даже грипп. Лекарства могут помешать. Поэтому если врач выписал лекарств мало, или вообще не выписал, то неправильно требовать от него "Пишите рецепт!" Лучше тактично так спросить: "А почему, собственно?" Или: "Доктор, а что, если…?" Ну и услышать: "Да я не назначу это даже собаке!" (шутка).
5.Не следует думать, что здоровье прямо зависит от размера вложенных в него инвестиций. И не надо слушать рекламу лекарственных средств. Во-первых, потому, что эффективное средство лечения в рекламе не нуждается, о нем пишут в специальных книгах и серьезных журналах. Во-вторых, к сожалению, производители лекарств делают рекламу так, что интерес к их товару вызывается даже у здоровых, которым рекламируемое средство не нужно и даже может быть вредно. К примеру, здоровый человек даже после обильного застолья не нуждается в приеме дополнительных пищеварительных ферментов. А снижение температуры тела при простуде хоть и приводит к ощущению комфорта, но может удлинить болезнь и вызвать серьезные побочные эффекты. Не тратьте лишние деньги и не ешьте лишнюю химию.
6.И последнее. Смотрите внимательно. Наш пациент страдал не от реальной болезни. Он страдал от страха. В действительности, болезнь есть испытание, экзамен на пути человека. И его надо сдать. И поправиться – это далеко не все. Надо быть человеком. Я помню женщину, у которой был рак легких. Она знала, что умирает. Помню тихую печальную улыбку у нее на лице, с которой она встречала и прощалась, когда обход заканчивался. И помню крупного мужчину, который долго умирал от сердечной болезни. Собственно, его судьба не была так четко определена, мог и выжить. Но страх поглотил его всего. Он мешал поправиться, он мешал описать врачу свои страдания, он мешал осознать происходящее, он мучил. Поистине, адские муки. Думаю, пациентка сдала экзамен, а вот пациент нет. На что же этот экзамен? На веру, смирение и силу. Апостол Павел писал: "когда я немощен, тогда я силен" (2-е к коринфянам 12:10). Хотя в момент болезни испытание проходят и больной, и его близкие, и его врач. Каждый по-своему.
P.S. Прошло года 2, перечитал. Все выводы логичны. Одно но. Любая система дает сбои и ломается. Старого охотника можно не найти. Старый охотник то же ошибается, и не раз. Часто мы становимся перед лицом неизбежной ошибки. Это предстояние всегда тяжелое. Это то же экзамен для нас.

четверг, 14 июля 2011 г.

СЛУЧАЙ ВЫЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА СО СТРАННОЙ «ПОДСКАЗКОЙ» ИЗ ДАЛЕКОГО ПРОШЛОГО.

Случаи из медицинской практики публикуются с разными целями. Часто мы читаем их с большим интересом и даже удовольствием, и на это бывают разные причины. Бывают случаи, имеющие не столько медицинский, сколько литературный интерес. Взять, к примеру, «Записки молодого врача» Булгакова. Представленный тут случай интересен очень странным ходом событий, предшествовавших постановке диагноза. Дело было так.

Года 2 назад автора этих строк медсестра физиотерапевтического кабинета попросила помочь ей найти триггерные болевые точки в районе плечевого сустава пациента с плечевым периартритом. Пациент – крупный мужчина около шестидесяти лет, в прошлом тяжелоатлет, общительный, весьма продуктивный и успешный в жизни человек. Пришел он лечить боль в области правого плечевого сустава.
Пациент весьма разговорчивый, даже, как мне кажется, слишком. До сих пор так я и не понял, зачем он сообщает столько ненужных подробностей. Возможно, создает некий «туман». И вот пока я довольно сильно и методично надавливал пальцами по всей области правого надплечья пациента, постоянно интересуясь «Тут больно? А тут?» пациент многословно пустился в воспомининия. Речь его не очень внятная и весьма торопливая. На определенном этапе я слышу примерно такое: «Да, вот так лет тридцать назад один хирург смотрел мне спину и нашел опухоль. Так и сказал, что тут, мол, у тебя какая-то опухоль, но сказал, что делать ничего не надо». И дальше пошел быстро и не внятно про какую-то ерунду.
Что, думаю, за опухоль? Липома? «Я ее тогда и сейчас найду», - думаю. Рука переместилась на спину, и, нажимая пальцами на кожу, заскользила в поисках опухоли. Нет, значит выше, может на шее? Стоп. А это что? Под пальцами явно увеличенные и в большом количестве лимфоузлы. На шее сзади, над ключицами, под нижней челюстью. Ага. Не болезненные.
Пациент был направлен к гематологу, где был диагносцирован хронический лимфолейкоз. Пациент лечился успешно. Совсем недавно звонил, поздравлял с днем медика, который я, к слову, не праздную.
Что выходит? Выходит, что если б мой коллега-хирург лет 30 назад, обследуя молодого человека не напугал его (на то время совершенно зря), то пациент и не запомнил бы его и его слова про опухоль, и мне бы про это не сказал, и я, в итоге, эту опухоль не стал бы искать. И не нашел бы эти лимфоузлы. И ходил бы человек спокойно и не общался бы с гематологом.

Для учебы (моей прежде всего), сделаем выводы:
1. Следует внимательно слушать все звуки, которые издает пациент, тем более слова и истории. В пределах рабочего времени, конечно.
2. Следует пальпировать доступные лимфоузлы у каждого пациента во время первичного осмотра. У меня это работает как рефлекс, забирая секунды три.

P.S. А опухоль на спине пациента я так и не нашел. Что ж нашел мой коллега 30 лет назад?