Блог посвящен аускультации сердца, хотя содержит и другие материалы, имеющий отношение к искусству медицины. Прослушивать аудиозаписи работы сердца реальных пациентов рекомендуется ТОЛЬКО ЧЕРЕЗ КАЧЕСТВЕННЫЕ НАУШНИКИ.
Представленные записи аускультации сердца рекомендуется слушать ТОЛЬКО через хорошие наушники, тут подробнее об этом. Тут написано, как интерпретировать представленные спектральные фонокардиограммы. В колонке справа представлен архив сайта и оглавление. Представленные материалы могут быть полезными изучающим искусство аускультации сердца. По вопросам, которые не относятся к сути представленных материалов, можно писать по адресу ivshpakiv УЛИТКА gmail.com
Сокращения: Т1 - первый тон сердца Т2 - второй тон сердца Т3 - третий тон сердца Т4 - четвертый тон сердца. Пятый и далее автору не известен.
При некоторый патологических состояниях громкость аортального компонента Т2 увеличивается. Это может наблюдаться при артериальной гипертензии, аневризме или дилатации восходящей аорты, врожденном двустворчатом аортальном клапане.
По моему опыту при артериальной гипертензии аортальный компонент Т2 (назовем его А2) громче все равно левее грудины. Реально у гипертоников доминирование Т2 во втором межреберье справа от грудины ("над аортой") бывает редко.
Я до конца не уверен, но у меня сложилось впечатление, что доминирование громкости Т2 справа от грудины более связано с патологией восходящей аорты, а точнее с ее расширением.
Акцентированный А2 иногда приобретает музыкальный характер, напоминая звук барабана. Это называется тамбуриновый Т2.
Ниже представлен пример тамбуринового Т2 у пациента средних лет с дилатацией восходящей аорты и легкой аортальной регургитацией. Второе межреберье справа от грудины:
Второе межреберье слева от грудины:
Хорошо слышно, что Т2 громче над аортой. Ниже на спектральной фонокардиограмме стрелкой показан частотный диапазон, ответственный за протяжный музыкальный тембр Т2:
Вывод: громкий, доминирующий справа от грудины Т2 - веское основание для целенаправленного поиска патологии восходящей аорты. Чувствительность и специфичность этого симптома не ясна. Тут о правосторонних шумах аортальной недостаточности.
Ранее мы уже описвывали аускультативную картину недостаточности аортального клапана, а так же некоторые частные вопросы. Ключевой аускультативный симптом - диастолический убывающий, обычно нежный и дующий, шум, начинающийся сразу без паузы за вторым сердечным тоном. При аортальной регургитации в диастолу возможен еще один шум, а именно шум Остина Флинта. Остин Флинт - американский врач, жил в девятнадцатом веке, портрет его представлен ниже.
Этот шум - достаточно тонкий симптом. Он очень низкочастотный, скорее гул. Часто этот диапазон звуковых частот выпадает из внимания исследователя, и этот шум не распознается. Ниже мы представим очень явный пример этого шума.
Классический шум аортальной недостаточности обязан своим появлением турбулентному кровотоку струи аортальной регургитации. Механизм шума Остина Флинта сложнее и объяснялся разными теориями.
Одна из них - взаимодействие струи регургитации с передней створкой открытого митрального клапана. В некоторых случаях эта струя может "бить" прямо в эту створку, вызывая ее видимую при эхокардиографии в М-режиме вибрацию, как это видно на снимках ниже:
В приведенных выше трех снимках на верхнем представлен случай легкой аортальной регургитации, при которой струя регургитации направлена в открытую переднюю створку митрального клапана. Это частая находка у взрослых при эхокардиографии, аускультативно часто шум выявить нельзя даже при очень внимательном выслушивании. Нижние два снимка объединены и относятся к одному пациенту с выраженной аортальной недостаточностью. Струя регургитации направлена так же в переднюю створку митрального клапана, при этом эта створка вибрирует, что видно на снимке в М-режиме.
Итак, известно несколько теорий, объясняющих генез шума Остина Флинта:
1. Струя аортальной недостаточности прикрывает открытый в диастолу митральный клапан, вызывая динамический митральный стеноз и шум.
2. Низкочастотный компоненты шума от струи регургитации проводятся в определенные части прекардиальной области больше, чем высокочастотные, давая иллюзию отдельного шума.
3. Струя регургитации взаимодействует со стенкой левого желудочка, вызывая низкочастотный шум. Об этом тут (я не проводил глубокий академический поиск литературы).
В представленном случае струя регургитации была направлена в межжелудочковую перегородку и совсем не взаимодействовала с митральным клапаном, что говорит не в пользу первой теории.
Подчеркнем, что наличие шума Остина Флинта говорит о наличии существенной (как минимум умеренной) аортальной недостаточности.
Спектральная фонокардиограмма нашего пациента:
Комментарий к рисунку: спектральная фонокардиограмма пациента с тяжелой недостаточностью аортального клапана, запаисанная на верхушке сердца в положении пациента на левом боку. Сист. шум - систолический шум изгнания из левого желудочка, обусловленный ускоренным объемным кровотоком через измененный (не стенозированный) аортальный клапан, диаст. шум - диастолический убывающий (и по громкости, и по частоте) шум аортальной регургитации, начинающийся сразу после второго тона Т2.
Далее рисунок, схематически интерпретирующий фонокардиограмму:
Аудиодорожка, записанная на верхушке сердца, пациент лежит на левом боку:
Об аортальной недостаточности мы не раз писали: о чистой аортальной недостаточности, о митральной недостаточности в сочетании с аортальным стенозом и митральным пороком. Тут опишем важный симптом, имеющий отношение к аортальной регургитации.
У престарелого пациента артериальное давление 200/90 и диастолический убывающий шум градации 2/6. Эхокардиография: аневризма восходящей аорты (диаметр корня аорты 5,4 см), умеренная аортальная недостаточность. Приведенные записи получены при положении пациента сидя с наклоном вперед, дыхание задержано на выдохе. Аускультация в 3-м межреберьи слева от грудины:
Теперь в 3-м межреберьи справа от грудины:
Справа от грудины отчетливо слышен диастолический убывающий шум аортальной недостаточности, а слева нет. Почему? Потому, что при аневризме восходящей аорты, осложненной аортальной недостаточностью, диастолический шум часто проводится вправо. Все это иллюстрирует рисунок ниже. Внизу рисунка ссылка на первоисточник.
Приводится аускультативная картина с кратким клиническим комментарием. Тяжелый стеноз аортального клапана (дегенеративный, возможно результат естественного течения двустворчатого аортального клапана), градиент давления 90 мм рт ст, умеренная аортальная недостаточность. Возраст чуть более пятидесяти, клиника - стенокардия. Вначале аускультация над аортой: грубый нарастающе-убывающий систолический шум, сразу после второго тона дующий диастолический убывающий шум:
Аускультация на верхушке, низкочастотный фильтр, пациент повернут на левый бок. Перед первым тоном низкочастотный четвертый тон (Т4) - признак гипертрофии левого желудочка.
Тяжелый аортальный стеноз часто проявляется громким нарастающе-убывающим грубым, рвущим шумом, который имеет и высоко, и низкочастотные составляющие.
Мужчина 52 лет с тяжелой аортальной недостаточностью, умеренным митральным стенозом и митральной недостаточностью (по данным эхокардиографии). Фибрилляция предсердий. Представлена аудиозапись аускультативной картины работы сердца, полученная в кабинете амбулаторного приема. Положение пациента: лежа на спине (обычно звуковые явления, связанные с митральным стенозом, лучше слышны в положении на левом боку, но здесь исключение). Положение микрофона на верхушке сердца. В начале запись всех частот, ниже с низкочастотным фильтром, еще ниже видео для визуального ориентирования, но я не думаю, что звук будет достаточно удовлетворительным, особенно для очень низкочастотного шума митрального стеноза.
Фонокардиограмма подробно разобрана в комментариях на схеме ниже:
Отметим несколько особенностей:
- полностью отсутствует Т2 и щелчок открытия митрального клапана
- на верхушке сердца слышны сразу три шума, а именно систолический митральной недостаточности, диастолические аортальной недостаточности и митрального стеноза.
Далее несколько кадров эхокардиографии этого пациента:
Первый снимок: парастернальная позиция по длинной оси левого желудочка, диастола, митральный клапан открыт, видно, что открытие его створок резко ограничено, митральный и аортальный клапаны резко фиброзированы.
Второй снимок: верхушечный доступ, пятикамерная позиция. Видна длинная узкая струя трансмитрального диастолического кровотока и короткая струя аортальной регургитации. Далее трансаортальный и трансмитральный кровоток.
P.S. Признаюсь, до получения результатов Эхо я серьезно предполагал, что это чистая аортальная тяжелая недостаточность с шумом Остина Флинта. Почему? Не было ревматического анамнеза, нет щелчка открытия митрального клапана, диастолический низкочастотный митральный шум слышен только в конце систолы. Ошибка в игнорировании громкого Т1. При громком Т1 прежде всего надо думать о митральном стенозе (и еще коротком интервале PQ). При чистоя аортальной недостаточности Т1 не может быть громким.
Первый тон почти не слышен, второй тон вполне дифференцируется, за ним сразу идет достаточно громкий высокочастотный убывающий "дующий" диастолический шум. Выявить шум помогает прием: пациент задерживает дыхание на глубоком выдохе и наклоняется вперед. Необходимо очень плотно прижимать мембрану стетоскопа к коже, чтоб на коже потом остался вдавленный след (не на всю жизнь!). На практике этот шум часто пропускают (чаще всего он тихий и нежный).
