ТЕХНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

Представленные записи аускультации сердца рекомендуется слушать ТОЛЬКО через хорошие наушники, тут подробнее об этом. Тут написано, как интерпретировать представленные спектральные фонокардиограммы. В колонке справа представлен архив сайта и оглавление. Представленные материалы могут быть полезными изучающим искусство аускультации сердца. По вопросам, которые не относятся к сути представленных материалов, можно писать по адресу ivshpakiv УЛИТКА gmail.com

Сокращения:
Т1 - первый тон сердца
Т2 - второй тон сердца
Т3 - третий тон сердца
Т4 - четвертый тон сердца. Пятый и далее автору не известен.

суббота, 1 июня 2013 г.

О звуке сердца




Что мы слышим через стетоскоп? Это важно сразу понять и держать в поле зрения (вернее в "поле слуха") весь спектр звука, который производит работающее сердце. Он отличается от того частотного спектра, который мы воспринимаем в повседневности. 

Функционирующее сердце генерирует механические вибрации, часть из которых улавливается человеческим слухом. 
Подавляющая часть этих звуковых волн имеет низкую частоту. Удельный вес высокочастотных колебаний невелик. 
Чувствительность человеческого слуха к низкочастотным колебаниям очень низкая, а к высокочастотным звукам - высокая. Поэтому человек не слышит большую часть звуковых волн, которых генерирует сердце, потому что они имеют низкую частоту. 
А вот чувствительность фонокардиографов к звуку не такая селективная. Поэтому получаемый график (фонокардиограмма) при неизбирательной записи звука сердца отображает, главным образом, низкочастотные колебания, которые мы не слышим. В этом случае фонокардиограмма, столь правдиво отображающая то, что "говорит" сердце, будет иметь мало общего с тем, что мы слышим при аускультации. 
Это на несколько десятилетий задержало в свое время развитие фонокардиографии. Проблему решили частотные фильтры, которые приблизили графику фонокардиограммы к субъективному восприятию звука. 
Для иллюстрации приведем два примера. 
Первый пример. Это запись сердца пациента около двадцати лет, сделанная на верхушке сердца. Положение пациента - лежа на левом боку. После второго тона идет низкочастотный третий тон (Т3). Т3 - чисто низкочастотный звук. На рисунке осцилляционная и спектральная фонокардиограммы одного и того же сердечного цикла, совмещенные во времени. На осцилляционной фонокардиограмме видно, что Т3 имеет самую большую амплитуду из всех записаных тонов, а на спектральной - что он состоит только из низкочастотных колебаний. 

А теперь давайте послушаем эту запись.


Действительно ли Т3 воспринимается настолько громким? Кстати, если Вы внимательно вслушаетесь, то непосредственно перед первым тоном услышите тихий низкочастотный четвертый тон. Он виден на фонокардиограмме непосредственно перед Т1. Если не услышали, не расстраивайтесь, об этом подробнее будет сказано в свое время, а сейчас мы немного забегаем вперед. 

Теперь пример высокочастотного звука. Это запись пациентки возрастом за пятьдесят лет с пролапсом митрального клапана. Это один из классических вариантов аускультативного проявления этого порока: короткий конечносистолический шум.


На спектральной фонокардиограмме видно, что шум высокочастотный. Он очень хорошо слышен. Но вот на осцилляционной фонокардиограмме хорошо видно, что колебания, относящиеся к шуму, имеют очень малую амплитуду и почти не видны. 

НУ И ЧТО?

Высокочастотные и низкочастотные колебания при аускультации практически невозможно выслушивать одновременно. В каждом случае стетоскоп нужно использовать особым образом, о чем будет сказано в разделе, посвященному стетоскопам. 
Высокочастотные колебания при аускультации определяются легче, чем низкочастотные. Низкочастотные новичками часто либо не замечаются, либо воспринимаются как помеха ("какой-то гул"). 
Большая часть аускультативных симптомов содержат высокочастотные колебания. Высокочастотные звуки имеют хорошо различимые хронологические границы и звучат дискретно. Их анализ может дать большую информацию. Например, можно хорошо различить впритык расположенные компоненты Т2 в виде отдельно звучащих коротких тонов.       
Низкочастотные звуки воспринимаются размыто, их хронологические границы смазаны не только на слух, но, нередко, и на фонокардиограммах. В большинстве случаев имеет значение сам факт их обнаружения. Примеры низкочастотных симптомов: третий и четвертый сердечные тоны (Т3 и Т4), шумы, связанные с диастолическим кровотоком через атриовентрикулярные клапаны. 

 


P.S. То, о чем я сейчас напишу, возможно, не железное правило, но часто работает. Дело в том, что в аускультативной картине за низкочастотными звуками стоят как правило достаточно масштабные в рамках сердечного цикла события, а за высокочастотными - события нередко малозначимые. Например, трансмитральный диастолический кровоток при митральном стенозе - событие значимое, поскольку объем этого кровотока за один сердечный цикл равен ударному объему левого желудочка. Шум в этом случае будет низкочастотный и часто малозаметный, в результате столь важный симптом может быть упущен (что нередко бывает на практике). С другой стороны, незначительная с клинической точки зрения митральная регургитация в примере выше вызвала явный громкий шум. Громкость этого шума может привести к ложному выводу о том, что митральная регургитация гемодинамически значимая.
Представим два музыкальных инструмента: гитару и большой барабан. Незначительное касание пальцем к самой тонкой струне спровоцирует явный заметный звук. А вот из барабана таким касанием мизинцем звук никак на получиш. Потребуется приложить значительно большее усилие.
Итак, не следует недооценивать глухие низкие звуки и переоценивать высокие.


О том же, но с другой стороны здесь.