ТЕХНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

Представленные записи аускультации сердца рекомендуется слушать ТОЛЬКО через хорошие наушники, тут подробнее об этом. Тут написано, как интерпретировать представленные спектральные фонокардиограммы. В колонке справа представлен архив сайта и оглавление. Представленные материалы могут быть полезными изучающим искусство аускультации сердца. По вопросам, которые не относятся к сути представленных материалов, можно писать по адресу ivshpakiv УЛИТКА gmail.com

Сокращения:
Т1 - первый тон сердца
Т2 - второй тон сердца
Т3 - третий тон сердца
Т4 - четвертый тон сердца. Пятый и далее автору не известен.

понедельник, 15 июля 2013 г.

Необходимый минимум о физиологии кровообращения

Нельзя понять кардиологию без знания физиологии и патофизиологии кровообращения. Проводя физическое обследование кардиологического пациента, мы всегда должны стремиться максимально полно оценить его гемодинамику.

Физиологические и некоторые патологические события, которые можно обнаружить при аускультации сердца. Представлен один сердечный цикл. При чтении этого поста сверяйтесь с этим рисунком. В начале просто бегло взгляните на него и прочтите список сокращений. Сокращения:

Т1 - первый тон, состоит из митрального М1 и трикуспидального Т1 компонентов

Т2 - второй тон, состоит из аортального А2 и пульмонального Р2 (то есть обусловленного клапаном легочного ствола) компонентов

Т3 - третий тон

Т4 - четвертый тон

ТИ - тон изгнания

ТО - тон открытия (митрального или трикуспидального клапанов)



Кровь из полых вен наполняет правое предсердие, а из легочных - левое. По мере наполнения предсердий давление в них растет. В это время к концу систолы давление в желудочках стремительно уменьшается. В момент, когда давление в желудочках становится ниже, чем в предсердиях, открываются митральный и трикуспидальный клапаны. Если митральный или трикуспидальный клапан изменены, их раскрытие может сопровождаться звуком - тоном открытия ТО. В силу разницы давлений (говорят "градиента давлений") кровь стремительно движется из предсердий в желудочки, наполняя последние. В этот момент возможен важный аускультативный симптом. Возникает он в случае, если в самом начале диастолы кровь устремляется через атрио-вентрикулярные клапаны достаточно мощным потоком, который сталкивается со стенками желудочков. Этот гидравлический удар может вызвать низкочастотный тон, который называется третьим тоном (Т3).


По мере перетекания крови из предсердий в желудочки разница в давлении между этими камерами (градиент давления) становится нулевой и кровоток прекращается. В это время происходит сокращение предсердий, в результате кровоток из предсердий в желудочки возобновляется. Предсердия "пинком" досылают в желудочки вторую порцию крови. Если наполнение желудочков нарушено в первую фазу диастолы, при сокращении предсердий в желудочки досылается бОльшая порция крови. Удар этой порции в стенки желудочков способен вызвать слышимый еще один диастолический тон, который называется четвертым тоном (Т4).


При фибрилляции предсердий последние практически не сокращаются. Поэтому в диастолу кровоток сохраняется только в первую фазу. Это значит, что при фибрилляции предсердий Т3 возможен, а Т4 - нет.


В скорости после сокращения предсердий начинается сокращение желудочков. Как только давление в желудочках начинает превышать давление в предсердиях, закрываются атрио-вентрикулярные клапаны: митральный и трикуспидальный. Это вызывает первый сердечный тон (Т1). Поскольку митральный клапан закрывается немного раньше трикуспидального, Т1 содержит в себе два компонента: митральный и трикуспидальный.


После закрытия атриовентрикулярных клапанов давление в желудочках продолжает стремительно увеличиваться. Диастолическое давление в аорте в несколько раз превышает давление в левом предсердии. Давление в легочном стволе так же выше, чем в правом предсердии. Поэтому между закрытием атрио-вентрикулярных клапанов и открытием полулунных (аорты и легочного ствола) проходит короткое время, когда давление в желудочках стремительно растет, но изгнания не происходит, а объемы желудочков не меняются. Это короткая фаза изоволюмического сокращения. Длительность этой фазы сопоставима с продолжительностью Т1. В конце этой фазы открываются полулунные клапаны. В некоторых ситуациях открытие патологически измененных клапанов аорты и легочного ствола сопровождается слышимым тоном изгнания ТО. Тон изгнания следует за Т1 через интервал, равный примерно длительности фазы изоволюмического сокращения.


После открытия полулунных клапанов кровь устремляется в аорту и легочный ствол. В норме это самый высокоскоростной кровоток в течение всего сердечного цикла. Он у здоровых людей может сопровождаться мягким шумом, который обычно находится в середине систолы, часто несколько смещен к ее началу. Как и градиент давления, шум этот сначала нарастает, потом уменьшается. Его называют функциональным или невинным.


К концу систолы давление в желудочках начинает уменьшаться. Когда оно становится ниже, чем в аорте и в легочном стволе, полулунные клапаны закрываются, что сопровождается слышимым вторым тоном (Т2). ВАЖНО: систолы желудочков не синхронны. Они могут начинаться и заканчиваться не одновременно (обычно так и бывает). В ряде патологических ситуаций эта асинхронность увеличивается. Тогда Т2 расщепляется на аортальный и легочный компоненты, каждый из которых обусловлен закрытием соответствующего клапана.


Итак, систола начинается с Т1 и заканчивается с Т2, а диастола начинается с Т2, а заканчивается с Т1. Значит интервал Т1-Т2 -- это систола. Интервал Т2-Т1 -- это диастола.


Повторим:

Т1 - закрываются митральный и трикуспидальный клапан

Т2 - закрываются аортальный клапан и клапан легочного ствола

Т3 - соответствует фазе раннего пассивного наполнения желудочков

Т4 - возникает во время систолы предсердий

При открытии любого клапана при некоторых патологических состояниях возможно появление высокочастотных дополнительных тонов. Для аортального и легочного клапанов применим термин тон изгнания (ТИ, в раннюю систолу), для митрального и трикуспидального - тон открытия (ТО, в раннюю диастолу).


В целом в норме и в большинстве патологических состояний давление в левых камерах сердца выше, чем в правых. Это значит, что аускультативные феномены, возникающие в левой половине сердца будут громче, чем возникающие в правых. Митральный компонент Т1 и аортальный компонент Т2 слышны во всей прекардиальной области. Трикуспидальный компонент Т1 и пульмональный Т2 слышны в большинстве случаев в небольшой области вдоль левой границы грудины. К слову, по этой же причине при наличии сообщения между камерами разных кругов кровообращения (дефекты перегородок, открытый артериальный проток) кровь будет шунтироваться слева направо (например из левого желудочка в правый).


Т1 и Т2 содержат в себе отчетливые высокочастотные компоненты, хотя восновном состоят из низких частот. Т3 и Т4 - низкочастотные звуки.


Все это с непривычки может показаться сложным. Просто надо это прочесть внимательно несколько раз и запомнить. Навсегда.