ТЕХНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

Представленные записи аускультации сердца рекомендуется слушать ТОЛЬКО через хорошие наушники, тут подробнее об этом. Тут написано, как интерпретировать представленные спектральные фонокардиограммы. В колонке справа представлен архив сайта и оглавление. Представленные материалы могут быть полезными изучающим искусство аускультации сердца. По вопросам, которые не относятся к сути представленных материалов, можно писать по адресу ivshpakiv УЛИТКА gmail.com

Сокращения:
Т1 - первый тон сердца
Т2 - второй тон сердца
Т3 - третий тон сердца
Т4 - четвертый тон сердца. Пятый и далее автору не известен.

вторник, 17 июля 2012 г.

Т3-Т4-галоп в нетипичной ситуации

Пациентка около 45 лет на амбулаторном приеме. Жалуется на неприятное учащенное сердцебиение, которое чувствует почти постоянно в течение последних месяцев. Явно хронически напугана своим состоянием. Толерантность к нагрузкам очень хорошая, ангинозного синдрома, синкопальных эпизодов нет. АД нормальное. Постоянно принимает бисопролол 2,5 мг/сут в течение последних месяцев. Со вчерашнего вечера чувствует себя особенно плохо. Сегодня утром обращалась за медицинской помощью. С собой имеет несколько ЭКГ, сделанных сегодня утром, и список сделанных утром же в порядке скорой помощи инъекций. ЭКГ по графике ничем не примечательны, кроме того, что на первой синусовая тахикардия 120 в минуту, на второй, сделанной после проведенных инъекций, синусовый правильный ритм 80 в минуту и АВ-блокада первой степени. Исходя из представленной документации, утром внутривенно вводился верапамил и строфантин. Я не ставлю тут целью обсуждать медикаментозное лечение, но хочу подчеркнуть редкость самой ситуации: пациентка по поводу синусовой тахикардии получила одновременно бисопролол, верапамил и строфантин, в результате чего развилась АВ-блокада 1-й ст. Физической исследование ничем не примечательно, кроме того, что при аускультации мы слышим на верхушке сердца, пациентка в положении лежа на левом боку:





Аускультация затруднена относительно высокой ЧСС около 84 в минуту (рекомендуется через наушники прослушать представленную пятнадцатисекундную запись не один раз, сверяясь с представленным рисунком). Тем не менее, на фоне правильного ритма слышен пансистолический шум и галоп, обусловленный наличием и Т3, и Т4. Все это видно на спектральной фонокардиограмме ниже:





Систолический шум отчетливо уменьшался на вдохе, что очень характерно для митральной недостаточности. На записи это уловить сложно, но очень было явно непосредственно возле больной.
Надо сказать, что пансистолический шум не считается невинным (или функциональным). Есть всего три причины пансистолического шума: митральная, трикуспидальная регургитация, дефект межжелудочковой перегородки. Далее, переходим к Т3 и Т4. Т3 встречается часто в норме у молодых людей, беременных, при анемии. У 45-летней пациентки его наличие очень настораживает. Т4, как считается, в большинстве случаев, признак патологии для любого возраста. Итак, у нас явно патологическая аускультативная картина. Как я писал выше, шум был явно громче на выдохе. При наличии галопа это говорит о существенной митральной регургитации. Однако пациентка очень хорошо переносит физические нагрузки, не имеет физических признаков кардиомегалии и митральной регургитации (при выраженной митральной регургитации прекардиальная пальпация патологична), ЭКГ то же не характерна для этого состояния. Этот диссонанс вызвал большое недоумение и была проведена эхокардиография. Результат практически нормальный, за исключением наличия пролапса митрального клапана, степень которого видимо зависела от дыхания.
Итак, систолический шум обусловлен несущественной митральной регургитацией, связанной с митральным пролапсом. АВ-блокада способствовала появлению слышимого Т4 (поскольку интервал между сокращением предсердий и желудочков увеличивается). Т3, возможно, был связан с гиперкинетическим состоянием, обусловленным паникой пациентки. Так можно на этом этапе объяснить патологическую аускультативную картину. Добавлю только, что пациентке было рекомендовано увеличить дозу бисопролола и контрольное обследование через месяц (все таки трудно сразу категорически утверждать, что пациентка с двойным Т3-Т4-галопом здорова).