Инфекционный эндокардит трикуспидального клапана: вегетация

Пояснение:


Эта эхокардиограмма настолько характерна, что не оставляет сомнений в диагнозе "инфекционный эндокардит". На практике вегетации могут быть неочевидны. С другой стороны, нередко можно принять за вегетацию то, что ей в действительности не является. Словом, чувствительность и специфичность эхокардиографии с случае с инфекционным эндокардитом далеки от 100%.

Анимированная диаграмма К. Виггерса

Тут

Как слушать и анализировать второй сердечный тон?

В самом начале аускультации сердца после идентификации Т1, Т2, систолы и диастолы нужно сконцентрироваться на Т2. Во-первых это настраивает на анализ физиологии кровообращения пациента. Во-вторых настраивает слух, после чего обычно все остальные звуки, даже малоуловимые, обычно хорошо слышны.

Нужно принять во внимание следующее:

1. Т2 связан с закрытием аортального и пульмонального клапанов. Закрытие каждого из этих клапанов дает свой короткий тон: аортальный и пульмональный.
2. Систолы левого и правого желудочков закачиваются не всегда синхронно, поэтому соответствующие клапана не всегда синхронно закрываются. Значит, в этом случае аортальный и пульмональный компоненты будут разделены и второй тон будет расщеплен.
3. В норме Т2 расщепляется на вдохе, особенно к концу вдоха. На выдохе аортальный и пульмональный компоненты Т2 сливаются, опять же в норме.
4. Аортальный компонент Т2 громкий и обычно слышен во всей прекардиальной области.
5. Пульмональный компонент Т2 тихий. Поэтому его можно услышать в ограниченной области вдоль левого края грудины от второго межреберья до области трикуспидального клапана. Эту область мы тут назовем пульмональной зоной.
6. Следует активно искать в пульмональной зоне точку, где расщепление Т2 будет слышно лучше всего. Для этого, начав со второго межреберья, следует буквально по 1-2 см переставлять стетоскоп вниз к трикуспидальной области. В каждом месте в уме отбрасываем все звуки и концентрируемя на Т2 и дыхании пациента. Удобнее всего следить за передней брюшной стенкой, чем одновременно вслушиваться в дыхание. Область наилучшего выслушивания расщепления Т2 может быть в любой точке пульмональной зоны, нередко левее нижнего края грудины.
7. Следует проводить аускультацию через мембрану стетоскопа.
8. Там, где расщепление будет слышно наиболее отчетливо, следует задержаться и определить тип расщепления Т2.
9. Легче расщепление Т2 определяется у лежащего на спине и, особенно, на левом боку пациента. Иногда (см. ниже) надо провести исследование и при вертикальном положении пациента.

Типы расщепления Т2:

1. Нормальное расщепление Т2: расщепляется на вдохе, сливается на выдохе.
2. Персистирующее расщепление Т2: Т2 расщеплен и на вдохе, и на выдохе, но на вдохе интервал расщепления увеличивается. Расщепление на выдохе должно сохраняться в при вертикальном положении пациента (попросите пациента сесть). Пример: блокада правой ножки пучка Гиса.
3. Фиксированное расщепление: интервал расщепления не меняется при дыхании. Пример: дефект межпредсердной перегородки.
4. Парадоксальное или обратное расщепление Т2: Т2 расщепляется на выдохе, на вдохе интервал или уменьшается, или исчезает совсем. Пример: блокада левой ножки пучка Гиса.

При анализе Т2 надо ответить на два вопроса:

1. Тип расщенпления Т2?
2. Какова громкость каждого компонента: нормальная, тихо, громко, отсутствует. Акцент пульмонального компонента (громкий Т2) говорит обычно о легочной гипертензии. Но это отдельная тема.

Нормальное расщепление второго тона: так, чтоб точно услышать

Развитие навыка быстро оценивать второй тон, в частности его расщепление, может занять некоторое время. У автора этих строк на на это ушло несколько месяцев. Правда, его никто не учил, пришлось всю информацию находить в книгах, а потом все проверять у постели больного. Здесь представлен фрагмент с на редкость легко различимым нормальным расщеплением Т2. Однозначно слышно, что к концу вдоха он расщепляется на два компонента, а к концу выдоха эти компоненты практически сливаются. Это нормальное расщепление Т2.

Кальциноз митрального кольца как редкая причина митрального стеноза: аускультация

Аускультация на верхушке, запись низких частот. Очевиден нарастающе-убывающий систолический шум. А вот слышно ли что-то в диастолу?







У этой пациентки, которой немногим за 90 лет, тяжелый сенильный аортальный стеноз, описанный подробно тут. Кроме этого, у нее наблюдался выраженный кальциноз митрального кольца, который привел к митральному стенозу. Эхокардиографически расчетная площадь отверстия митрального клапана 1 кв см по времени полуспада градиента давления. Ритм синусовый. На фонокардиограмме, записанной на верхушке сердца у лежащей на левом боку пациентки, виден нарастающе-убывающий систолический шум, обусловленный аортальным стенозом, а так же диастолический низкочастотный гул, связанный с митральным стенозом. Интересно, что нет тона открытия митрального клапана, как это характерно для ревматического митрального стеноза. Т4 – четвертый тон, связанный с гипертрофией левого желудочка.

Аускультативно диастолический гул тихий и напоминает, на мой взгляд, завывание ветра.


Выводы:
1. Кальциноз митрального кольца обычно сосуществует с фиброзом и кальцинозом аортального клапана.
2. Кальциноз митрального кольца часто бывает у пожилых, при почечной недостаточности и диабете. Но он очень редко приводит к гемодинамически значимому нарушению функции митрального клапана.
3. При кальцинозе митрального кольца и митральном стенозе не будет тона открытия митрального клапана, поскольку створки митрального клапана почти обездвижены.
4. При сенильном аортальном стенозе не грех поискать активно признаки и митрального стеноза, хотя вряд ли митральный стеноз по степени важности будет выше тяжелого аортального стеноза.

Аускультация в современной кардиологии: продолжение истории, начавшейся двести лет назад

Этот пост содержит дополнительные материалы к одноименной статье, печать которой ожидается в журнале Серце і судини 2013 №2. Мы позволили себе продублировать рисунки и комментарии к ним тут для удобства сопоставления звука с фонокардиограммами.


К рисунку 1. Осцилляционная (сверху) и спектральная (снизу) фонокардиограммы одного и того же сердечного цикла. Т1 - первый , Т2 - второй, Т3 - третий сердечный тон. Хорошо видно соотношение громкости (вверху) и частотных характеристик (внизу) сердечных тонов.

К рисунку 2. Спектральная фонокардиограмма пациентки с аномалией Эбштейна, записанная в точке Боткина (вверху) и на верхушке сердца (внизу). Т1 - широко расщепленный первый тон, Т2 - второй тон (в точке Боткина хорошо видно расщепление), Т - раннедиастолический тон, вероятно обусловленный раскрытием аномального трикуспидального клапана.

Запись в точке Боткина:

Запись на верхушке сердца:


К рисунку 3. Фонокардиограмма при трепетании предсердий. На верхнем фрагменте выше степень АВ-блокады, ниже частота сердечных сокращений (ЧСС), в диастолу за вторым тоном Т2 следуют три дополнительных низкочастотных тона F1, F2, F3, обусловленных трепетанием предсердий. На нижнем фрагменте, снятом при большей ЧСС, регистрируется значительно более тихий дополнительный тон трепетания Fx. Информативность этих фонокардиограмм была бы выше при синхронной записи электрокардиограммы, что, к сожалению, невозможно для большинства современных электронных стетоскопов.

Два фрагмента 15 и 60 секунд, запись на верхушке сердца:


Об этом клиническом случае подробно тут.


К рисунку 4. Фонокардиограмма пациента с пролапсом митрального клапана, записанная в точке Боткина при положении пациента стоя с наклоном вперед и экспираторной задержкой дыхания. Шум - шум, обусловленный ПМК. Отметим, что шум качественнее был слышен через акустический стотоскоп, а на фонокардиограмме малозаметен. Чувствительность слуха к высокочастотным шумам выше, чем у фонокардиографа.

К рисунку 5. Фонокардиограммы, записанные на верхушке сердца у пациентки с синдромом Марфана и пролапсом митрального клапана в положении лежа на левом боку (верхний фрагмент), стоя (средний), сидя на корточках (нижний фрагмент). В той же последовательности идут аудиозаписи сверху вниз. Ш - конечносистолический шум, который следует за среднесистолическим щелчком. Подробнее в тексте.

К рисунку 6. Фрагменты фонокардиограмм пациентки с ПМК, записанных в положении стоя (верхний), в присяди (средний), снова стоя (нижний фрагмент). Видно небольшое, трудно определяемое аускультативно, диагностически важное смещение музыкального шума в зависимости от положения тела. В той же последовательности идут аудиозаписи сверху вниз.

К рисунку 7. Фонокардиограмма здорового пациента с необычно громким высокочастотным трикуспидальным компонентом (ТК) первого сердечного тона Т1. Локализовать хронологически ТК аускультативно чрезвычайно сложно. Это одна из частых причин ложной аускультативной диагностики ПМК.

К рисунку 8. Фонокардиограмма пациентки с выраженным аортальным стенозом и легкой митральной регургитацией, обусловленной ПМК. Хорошо видно два накладывающиеся друг на друга систолических шума. Т4 - четвертый тон, низкочастотный и трудноулавливаемый аускультативно.

Аневризма брюшной аорты, определяемая при осмотре

К слову, чтобы исключить аневризму брюшной аорты при эхокардиографии надо всего несколько секунд.