ТЕХНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

Представленные записи аускультации сердца рекомендуется слушать ТОЛЬКО через хорошие наушники, тут подробнее об этом. Тут написано, как интерпретировать представленные спектральные фонокардиограммы. В колонке справа представлен архив сайта и оглавление. Представленные материалы могут быть полезными изучающим искусство аускультации сердца. По вопросам, которые не относятся к сути представленных материалов, можно писать по адресу ivshpakiv УЛИТКА gmail.com

Сокращения:
Т1 - первый тон сердца
Т2 - второй тон сердца
Т3 - третий тон сердца
Т4 - четвертый тон сердца. Пятый и далее автору не известен.

вторник, 10 января 2012 г.

Дефект межпредсердной перегородки, имитирующий дефект межжелудочковой перегородки

Женщина астенического сложения, некоторое время назад перенесла ишемический инсульт (имеет глубокий гемипарез, который существенно ограничивает подвижность, в итоге толерантность к физическим нагрузкам оценить невозможно). Уверяет, что больна врожденным пороком сердца.
В покое одышки и цианоза нет. Левее грудины пальпируется выраженное систолическое дрожание. Вот что выслушивается в точке Боткина в положении пациентки лежа на спине:

Слышен не громкий Т1, далее грубый громкий и пальпируемый систолический шум, а после него громкий Т2. Т2 состоит, на первый взляд, из одного компонента, хотя при внимательном выслушивании слышно два очень близко расположенных компонента в большинстве циклов, при этом респираторная вариабельность расщепления Т2 достоверно не улавливается.

Аускультативная картина в зоне трикуспидального клапана:

И снова тот же фрагмент для наушников:

В начале фрагмента экстрасистола. В первом после паузы сердечном цикле второй тон очень широко расщепляется. Значит, он состоит из двух компонентов, значит полулунные клапаны достаточно эластичны, чтобы вибрировать и продуцировать слышимый тон. Этот факт в определенной степени снижает вероятность существенного стеноза полулунных клапанов. Далее слышно, что второй тон состоит из двух очень узко посаженных компонентов, при этом клинически значимой динамики расщепления (в связи с дыхательным циклом) проследить не удалось.
Вернемся к последнему фрагменту. Тут тот же систолический шум, а в некоторых циклах, особенно в начале записи после экстрасистолы, от одного до трех систолических щелчков.
Остальные точки аускультации не произвели существенного с точки зрения диагноза, впечатления. Итак, имеем громкий пальпируемый систолический шум слева от грудины, при этом второй тон неинформативен. Значит, скорее всего это дефект межжелудочковой перегородки. Это было ошибкой. А ошибка эта есть причина этого подробного анализа, который я ретроспективно сегодня провожу.
Эхокардиография показала большой дефект межпредсердной перегородки (далее МПП), легочную гипертензию (систолическое давление в легочной артерии 75 мм рт ст), пролапс и умеренную недостаточность трикуспидального клапана.
Дефект МПП аускультативно проявляется широким фиксированным расщеплением Т2 и систолическим шумом над в зоне легочной артерии. Между предсердиями градиент давления очень маленький, поэтому движение крови через дефект МПП шумом не сопровождается. Шум обусловлен движением большого объема крови через легочный клапан. В нашем случае классического фиксированного расщепления Т2 не было (о расщеплении Т2 мы раньше писали). Как теперь ясно, это было обусловлено развившейся легочной гипертензией, при которой расщепление Т2 может меняться и терять классическую респираторную динамику. Шум выслушивался вдоль всего левого края грудины и на верхушке сердца, пальпировался сейчас же левее середины грудины, т е там, где обычно слышен шум дефекта межжелудочковой перегородки (далее МЖП).
Вернемся к самому первому фрагменту и посмотрим на конфигурацию шума. При дефекте МЖП шум пансистолический, т е захватывает всю систолу до Т2 (подобный шум вызывает еще митральная и трикуспидальная недостаточность). Но здесь шум до Т2 "не дотягивает", заканчиваясь раньше, имеет нарастающе-убывающий характер, характерный для шума изгнания. Далее, на втором фрагменте сразу после экстрасистолы видно, что в следующем после паузы нормальном цикле систолический шум явно усилился, что опять же характерно для шума изгнания, то есть, в нашем случае, обусловлен кровотоком через легочный клапан.

Итак, что в данной ситуации могло помочь избежать ошибки?
1.Более подробный анализ систолического шума.
2.Принятие во внимание наличие легочной гипертензии, которая свела на нет главный аускультативный признак дефекта МПП - фиксированное расщепление Т2. О легочной гипертензии говорил громкий Т2. 3. Принятие во внимание, что астеническая конституция могла способствовать тому, что шум кровотока через клапан легочного ствола (или трикуспидальной регургитации?) будет очень громким и пальпируемым. Шум при дефекте МЖП часто пальпируется.

Комментариев нет:

Отправить комментарий