Женщина астенического сложения, некоторое время назад перенесла ишемический инсульт (имеет глубокий гемипарез, который существенно ограничивает подвижность, в итоге толерантность к физическим нагрузкам оценить невозможно). Уверяет, что больна врожденным пороком сердца.
В покое одышки и цианоза нет. Левее грудины пальпируется выраженное систолическое дрожание. Вот что выслушивается в точке Боткина в положении пациентки лежа на спине:
Слышен не громкий Т1, далее грубый громкий и пальпируемый систолический шум, а после него громкий Т2. Т2 состоит, на первый взляд, из одного компонента, хотя при внимательном выслушивании слышно два очень близко расположенных компонента в большинстве циклов, при этом респираторная вариабельность расщепления Т2 достоверно не улавливается.
Аускультативная картина в зоне трикуспидального клапана:
И снова тот же фрагмент для наушников:
В начале фрагмента экстрасистола. В первом после паузы сердечном цикле второй тон очень широко расщепляется. Значит, он состоит из двух компонентов, значит полулунные клапаны достаточно эластичны, чтобы вибрировать и продуцировать слышимый тон. Этот факт в определенной степени снижает вероятность существенного стеноза полулунных клапанов. Далее слышно, что второй тон состоит из двух очень узко посаженных компонентов, при этом клинически значимой динамики расщепления (в связи с дыхательным циклом) проследить не удалось.
Вернемся к последнему фрагменту. Тут тот же систолический шум, а в некоторых циклах, особенно в начале записи после экстрасистолы, от одного до трех систолических щелчков.
Остальные точки аускультации не произвели существенного с точки зрения диагноза, впечатления.
Итак, имеем громкий пальпируемый систолический шум слева от грудины, при этом второй тон неинформативен. Значит, скорее всего это дефект межжелудочковой перегородки. Это было ошибкой. А ошибка эта есть причина этого подробного анализа, который я ретроспективно сегодня провожу.
Эхокардиография показала большой дефект межпредсердной перегородки (далее МПП), легочную гипертензию (систолическое давление в легочной артерии 75 мм рт ст), пролапс и умеренную недостаточность трикуспидального клапана.
Дефект МПП аускультативно проявляется широким фиксированным расщеплением Т2 и систолическим шумом над в зоне легочной артерии. Между предсердиями градиент давления очень маленький, поэтому движение крови через дефект МПП шумом не сопровождается. Шум обусловлен движением большого объема крови через легочный клапан. В нашем случае классического фиксированного расщепления Т2 не было (о расщеплении Т2 мы раньше писали). Как теперь ясно, это было обусловлено развившейся легочной гипертензией, при которой расщепление Т2 может меняться и терять классическую респираторную динамику. Шум выслушивался вдоль всего левого края грудины и на верхушке сердца, пальпировался сейчас же левее середины грудины, т е там, где обычно слышен шум дефекта межжелудочковой перегородки (далее МЖП).
Вернемся к самому первому фрагменту и посмотрим на конфигурацию шума. При дефекте МЖП шум пансистолический, т е захватывает всю систолу до Т2 (подобный шум вызывает еще митральная и трикуспидальная недостаточность). Но здесь шум до Т2 "не дотягивает", заканчиваясь раньше, имеет нарастающе-убывающий характер, характерный для шума изгнания. Далее, на втором фрагменте сразу после экстрасистолы видно, что в следующем после паузы нормальном цикле систолический шум явно усилился, что опять же характерно для шума изгнания, то есть, в нашем случае, обусловлен кровотоком через легочный клапан.
Итак, что в данной ситуации могло помочь избежать ошибки?
1.Более подробный анализ систолического шума.
2.Принятие во внимание наличие легочной гипертензии, которая свела на нет главный аускультативный признак дефекта МПП - фиксированное расщепление Т2. О легочной гипертензии говорил громкий Т2.
3. Принятие во внимание, что астеническая конституция могла способствовать тому, что шум кровотока через клапан легочного ствола (или трикуспидальной регургитации?) будет очень громким и пальпируемым. Шум при дефекте МЖП часто пальпируется.
Комментариев нет:
Отправить комментарий