Атриовентикулярная блокада 2-й степени типа 2 к 1, аускультативная картина

Сокращение предсердий может определяться аускультативно при синусовом ритме, а иногда и не при синусовом. Например, при трепетании предсердий минимальная сократительная активность предсердий может сопровождаться дополнительными аускультативными тонами.
Звук, возникающий вследствие сокращения предсердий при синусовом ритме, называется четвертым сердечным тоном (Т4). Он слышен в диастолу перед Т1 на верхушке сердца при положении пациента на левом боку. Правосердечный Т4 слышен вдоль нижнего левого края грудины (трикуспидальная область). Это низкочастотный звук, часто сопровождается пальпаторным ощущением подъема перед более сильным систолическим подъемом в области верхушечного толчка. Считается, что Т4 следует считать патологическим симптомом, в отличие от Т3, который может определяться у здоровых людей. Ниже представлен случай АВ-блокады 2-й степени типа 2 к 1, при котором каждое предсердное сокращение сопровождается слышимым сердечным тоном. Перед Т1 этот тон можно назвать Т4. После Т2 мы так же слышим дополнительный предсердный тон, после которого проведение на желудочки заблокировано. Этот блокированный предсердный тон Р можно спутать с Т3. Ключ к правильной оценке ситуации - брадикардия около 40 в минуту, периодически восстанавливающееся проведение (при этом псевдо-Т3 становится Т4), а так же одинаковые интервалы между предсердными тонами Р. Итак, запись на верхушке сердца, пациентка лежит на спине:





Ниже представлена полная спектральная фонокардиограмма представленного фрагмента и, далее, увеличенный ее участок, где Р - дополнительный предсердный тон.

Хорошо видно и слышно, что в конце представленного фрагмента проведение кратковременно становится 1 к 1.
Ниже представлен фрагмент ЭКГ представленной пациентки:

Т3-Т4-галоп в нетипичной ситуации

Пациентка около 45 лет на амбулаторном приеме. Жалуется на неприятное учащенное сердцебиение, которое чувствует почти постоянно в течение последних месяцев. Явно хронически напугана своим состоянием. Толерантность к нагрузкам очень хорошая, ангинозного синдрома, синкопальных эпизодов нет. АД нормальное. Постоянно принимает бисопролол 2,5 мг/сут в течение последних месяцев. Со вчерашнего вечера чувствует себя особенно плохо. Сегодня утром обращалась за медицинской помощью. С собой имеет несколько ЭКГ, сделанных сегодня утром, и список сделанных утром же в порядке скорой помощи инъекций. ЭКГ по графике ничем не примечательны, кроме того, что на первой синусовая тахикардия 120 в минуту, на второй, сделанной после проведенных инъекций, синусовый правильный ритм 80 в минуту и АВ-блокада первой степени. Исходя из представленной документации, утром внутривенно вводился верапамил и строфантин. Я не ставлю тут целью обсуждать медикаментозное лечение, но хочу подчеркнуть редкость самой ситуации: пациентка по поводу синусовой тахикардии получила одновременно бисопролол, верапамил и строфантин, в результате чего развилась АВ-блокада 1-й ст. Физической исследование ничем не примечательно, кроме того, что при аускультации мы слышим на верхушке сердца, пациентка в положении лежа на левом боку:





Аускультация затруднена относительно высокой ЧСС около 84 в минуту (рекомендуется через наушники прослушать представленную пятнадцатисекундную запись не один раз, сверяясь с представленным рисунком). Тем не менее, на фоне правильного ритма слышен пансистолический шум и галоп, обусловленный наличием и Т3, и Т4. Все это видно на спектральной фонокардиограмме ниже:

Систолический шум отчетливо уменьшался на вдохе, что очень характерно для митральной недостаточности. На записи это уловить сложно, но очень было явно непосредственно возле больной.
Надо сказать, что пансистолический шум не считается невинным (или функциональным). Есть всего три причины пансистолического шума: митральная, трикуспидальная регургитация, дефект межжелудочковой перегородки. Далее, переходим к Т3 и Т4. Т3 встречается часто в норме у молодых людей, беременных, при анемии. У 45-летней пациентки его наличие очень настораживает. Т4, как считается, в большинстве случаев, признак патологии для любого возраста. Итак, у нас явно патологическая аускультативная картина. Как я писал выше, шум был явно громче на выдохе. При наличии галопа это говорит о существенной митральной регургитации. Однако пациентка очень хорошо переносит физические нагрузки, не имеет физических признаков кардиомегалии и митральной регургитации (при выраженной митральной регургитации прекардиальная пальпация патологична), ЭКГ то же не характерна для этого состояния. Этот диссонанс вызвал большое недоумение и была проведена эхокардиография. Результат практически нормальный, за исключением наличия пролапса митрального клапана, степень которого видимо зависела от дыхания.
Итак, систолический шум обусловлен несущественной митральной регургитацией, связанной с митральным пролапсом. АВ-блокада способствовала появлению слышимого Т4 (поскольку интервал между сокращением предсердий и желудочков увеличивается). Т3, возможно, был связан с гиперкинетическим состоянием, обусловленным паникой пациентки. Так можно на этом этапе объяснить патологическую аускультативную картину. Добавлю только, что пациентке было рекомендовано увеличить дозу бисопролола и контрольное обследование через месяц (все таки трудно сразу категорически утверждать, что пациентка с двойным Т3-Т4-галопом здорова).

Семейное положение и клинические исходы при остром коронарном синдроме

Интересный результат обсервационного исследования: у вдовцов риски выше.

Разрыв сухожильных хорд митрального клапана? вегетации? или что-то еще?

Пациентка немногим за тридцать прооперирована несколько месяцев назад по поводу дефекта межпредсердной перегородки. Жалоб нет, клинические анализы, в том числе лейкоциты в крови и СОЭ нормальны. При эхокардиографии в полости левого желудочка выявлено подвижное нитевидное образование, видимо связанное с передней створкой митрального клапана, свободно флоттирующее в полости левого желудочка, в систолу достигая выносящего тракта левого желудочка и уровня аортального клапана. Поскольку системных симптомов не было, инфекционный эндокардит был исключен. Поначалу рассматривался вариант с разрывом сухожильных хорд митрального клапана. Однако митральная недостаточность отсутствовала, что вызывало недоумение (на этом этапе смонтировано видео). В настоящий момент мне представляется наиболее вероятным наличие флоттирующего шовного материала из межпредсердной перегородки, который попал через митральное кольцо в левый желудочек. Прошу прощения за качество видео, которое, за неимением другой возможности я снял на телефон. Отследить случай дальше возможности не было. Тем не менее, по причине его необычности счел возможным представить.

Прекардиальный шум: какой диагноз?

Пациент около 45 лет, жалоб нет. Направлен в связи с подозрением на митральный порок (рентгенограмма была интерпретирована "тень сердца митральной конфигурации" плюс шум). Общее физическое исследование без особенностей за исключением аускультации (ЭКГ, к слову, нормальное). Над всей прекардиальной областью слышен на первый взгляд необычный шум. Наиболее громкий в точке Боткина. Что это?





На первый взгляд по тембру шум наводит на мысль о высокоскоростном кровотоке. Собственно, это то, что сбивает с толку с начала.
Обусловлен ли шум митральным пороком? Митральная недостаточность (о ней тут, тут и тут) дает пансистолический (примыкающий вплотную к Т1 и Т2) шум, который обязательно будет иметь высокочастотный компонент. Митральный стеноз дает низкочастотный шум в диастолу достаточно сложной конфигурации. В нашем случае шум практически одного тембра отчетливо слышен в виде трех дискретных эпизодов: один в систолу и два в диастолу. Это видно на спектральной фонокардиограмме ниже:





Представлено три сердечных цикла. Т1 и Т2 - первый и второй сердечные тоны. П - короткий пресистолический компонент шума, сист - систолический компонент, диаст - диастолический компонент.
Хотя шум есть и в диастолу, митральный стеноз исключен, поскольку шум высокочастотный (при митральном стенозе шум низкочастотный).
Собственно, трехкомпонентность и является главным ключом. Это шум трения перикарда. Для него характерно наличие трех компонентов: в систолу и два в диастолу. Второй ключ - усиление шума на вдохе (хорошо было заметно при осмотре больного, но это сложно продемонстрировать здесь). Что не характерно - нежность шума. Обычно шум трения перикарда грубее, напоминает хруст. Это то и затрудняет диагностику в этом случае.
Ниже представлен эхокардиографический снимок пациента в парастернальной позиции по длинной оси, хорошо видна жидкость в перикарде и перед правым желудочком, и позади левого желудочка. Любопытно, что шум трения перикарда четко слышен при наличии жидкости в его полости. В остальном результат эхокардиографии без особенностей.





Дальнейший прицельный расспрос пациента показал, что около двух месяцев назад имели место простудные явления и боль в прекардиальной области. Таким образом, наиболее вероятный диагноз - вирусный перикардит.

н

Аортальная недостаточность и шум Остина Флинта

Ключевые слова: аортальная регургитация, шум, Остин Флинт, митральный клапан, аускультация


Ранее мы уже описвывали аускультативную картину недостаточности аортального клапана, а так же некоторые частные вопросы. Ключевой аускультативный симптом - диастолический убывающий, обычно нежный и дующий, шум, начинающийся сразу без паузы за вторым сердечным тоном. При аортальной регургитации в диастолу возможен еще один шум, а именно шум Остина Флинта. Остин Флинт - американский врач, жил в девятнадцатом веке, портрет его представлен ниже.

Этот шум - достаточно тонкий симптом. Он очень низкочастотный, скорее гул. Часто этот диапазон звуковых частот выпадает из внимания исследователя, и этот шум не распознается. Ниже мы представим очень явный пример этого шума.

Классический шум аортальной недостаточности обязан своим появлением турбулентному кровотоку струи аортальной регургитации. Механизм шума Остина Флинта сложнее и объяснялся разными теориями.

Одна из них - взаимодействие струи регургитации с передней створкой открытого митрального клапана. В некоторых случаях эта струя может "бить" прямо в эту створку, вызывая ее видимую при эхокардиографии в М-режиме вибрацию, как это видно на снимках ниже:

В приведенных выше трех снимках на верхнем представлен случай легкой аортальной регургитации, при которой струя регургитации направлена в открытую переднюю створку митрального клапана. Это частая находка у взрослых при эхокардиографии, аускультативно часто шум выявить нельзя даже при очень внимательном выслушивании. Нижние два снимка объединены и относятся к одному пациенту с выраженной аортальной недостаточностью. Струя регургитации направлена так же в переднюю створку митрального клапана, при этом эта створка вибрирует, что видно на снимке в М-режиме.

Итак, известно несколько теорий, объясняющих генез шума Остина Флинта:
1. Струя аортальной недостаточности прикрывает открытый в диастолу митральный клапан, вызывая динамический митральный стеноз и шум.
2. Низкочастотный компоненты шума от струи регургитации проводятся в определенные части прекардиальной области больше, чем высокочастотные, давая иллюзию отдельного шума. 3. Струя регургитации взаимодействует со стенкой левого желудочка, вызывая низкочастотный шум. Об этом тут (я не проводил глубокий академический поиск литературы).
В представленном случае струя регургитации была направлена в межжелудочковую перегородку и совсем не взаимодействовала с митральным клапаном, что говорит не в пользу первой теории.

Подчеркнем, что наличие шума Остина Флинта говорит о наличии существенной (как минимум умеренной) аортальной недостаточности.

Спектральная фонокардиограмма нашего пациента:

Комментарий к рисунку: спектральная фонокардиограмма пациента с тяжелой недостаточностью аортального клапана, запаисанная на верхушке сердца в положении пациента на левом боку. Сист. шум - систолический шум изгнания из левого желудочка, обусловленный ускоренным объемным кровотоком через измененный (не стенозированный) аортальный клапан, диаст. шум - диастолический убывающий (и по громкости, и по частоте) шум аортальной регургитации, начинающийся сразу после второго тона Т2.

Далее рисунок, схематически интерпретирующий фонокардиограмму:

Аудиодорожка, записанная на верхушке сердца, пациент лежит на левом боку:

Дефект межпредсердной перегородки

Ключевые слова: дефект межпредсердной перегородки видео, врожденные пороки сердца, эхокардиография


Пациент около пятидесяти, малосимптомный, толерантность к нагрузкам сохранена. Сопутствует врожденная дисгенезия верхних конечностей. Хорошо виден достаточно большой дефект межпредсердной перегородки, шунтирование крови слева направо.